程燕莉1 柯雯昙2
笔者作为骨科医生在临床工作近三十年，遇到的骨折病人非常多。尤其是近些年来，一方面是交通事故伤呈明显上升趋势，伤情复杂、骨折粉碎、复位固定困难；另一方面随着人口的老龄化，各种骨质疏松性骨折病例越来越多，他们大多年老体弱，多伴有内脏器官的合并症，治疗棘手。非手术治疗多采用牵引或外固定的方法，难以得到满意复位，且需长期(甚至终身)卧床，存在有褥疮、肺炎、泌尿系感染、结石及动静脉血栓形成等并发症。为使青壮年患者早日回归社会参与工作，为提高老龄患者的生存质量，经医生推荐，患者或家属多会选择手术治疗。近几年各种内外固定器械的改良和开发创新也为手术的完成奠定了基础。但手术辅助器械的缺陷和匮乏，难以达到缩短手术时间、减少手术创伤和出血量的目的。手术中，对于粉碎性骨折，骨折块多而分散，难以复位，好不容易勉强复位又因不能可靠夹持而再移位，或夹持不稳，固定不牢靠，手术台上费时费力、徒增不必要的损伤。为使夹持更稳妥，医生不得已会用持骨钳、骨膜剥离器、长弯血管钳甚至动用钢丝、克氏针、粗丝线等临时或长期辅助固定，这些器械并不配套，有时因术野太小不得已增加切口长度，操作需要动用多个人手帮助，既费人手不利于腾出人手完成后续操作，又难以协调多人统一完成操作，同时调整起来也很困难。既往术中常常出现好不容易费神费力将粉碎性骨折聚拢复位，因某个环节出现问题或某个人的不协调，导致前功尽弃，一切重来。问题是：老年人经不起这样的折腾，粉碎性骨折也经不得反复重试。
上述问题的症结在于手术中缺乏一套能兼顾粉碎性骨折各个不同方向移位的复位夹持器械。为此，笔者苦思冥想，翻阅资料，摆弄器械，请教专家，试图设计出一套能解决上述难题的新型三维（多角度立体）骨折复位固定器。
骨科医生如果没有好的使用工具，无形中增加了手术的难度和不确定性，也对手术的安全和创伤出血提出了挑战。尤其是在今天，随着人口老龄化和道路交通事故伤造成的粉碎性骨折日益增多的情况下，解决复位固定器械不配套、费人手、费时费力的问题就显得尤为重要，它能缩短手术时间、降低出血量、减少创伤，让手术在更加顺利、更为安全的状态下完成，具有重要的临床意义。遗憾的是，骨科医生并不懂专业的器械设计制造知识，虽然知道问题所在却不知道如何解决问题。而工科技术人员空有设计制造工具的能力，却根本对手术和手术操作器械一无所知，因此，将这种骨折复位固定器进行设计与改进，并申请专利，定名为：多角度立体骨折复位固定器，于2015年获得国家实用新型专利。
设计
本课题从构思到最后完成历时六年。
首先是在临床实践中遇到问题：骨折粉碎，难以复位，好不容易勉强复位又因不能可靠夹持而再移位，或夹持不稳，固定不牢靠。手术台上费时费力、徒增不必要的损伤。为使夹持更稳妥不得已增加夹持器械，既有器械不配套的缺点，又有因术野小增加切口长度之虞，操作还费人手让术者难以兼顾，同时调整起来也很困难。
上述问题的症结在于手术中缺乏一套兼顾粉碎性骨折各个不同方向移位的复位夹持器械。为此，笔者苦思冥想，翻阅资料，摆弄器械，请教专家，初步设计出了一套三维复位固定器械，又经调试、改良，最终设计并请工匠打造出了这套多角度立体骨折复位固定器。
这套三维（多角度立体）骨折复位固定器由不锈钢金属锻造而成，可以高压蒸汽灭菌处理供手术中使用，因属临时复位固定器械，并不安置在体内存留，故不需申请批文投入生产。近几年，我们将这种骨折复位器应用于临床骨折切开复位手术，实践证明：这种多角度立体骨折复位器既能在骨折简易复位后从前后、内外及上下等多个角度有效夹持、推挤达到可靠固定骨折的目的，又可以在预留的克氏针孔斜向钻入两枚克氏针跨过骨折端加强固定骨折两端。整个过程只需2—3分钟，操作方便，节省人手，节省空间，节约时间，不增加切口长度和创伤，临时固定可靠稳固[1]。下一步如果是采用交锁髓内钉内固定或股骨颈骨折空心钉内固定，可以省去钻入克氏针这一步骤（需要时也可外加克氏针固定，但注意避免内固定物与克氏针发生冲突）；如果是采用外固定支架治疗，可在使用多角度立体骨折复位固定器有效控制骨折，使解剖复位后在骨折两端选择合适位置钻固定钉、上外固定架，拧紧螺栓；如果是应用钢板治疗，则将复位固定器调节螺栓小心松开一部分，但不完全松开，紧贴骨折处骨皮质摆放合适的钢板，再连同钢板与骨折部位一起重新夹紧使骨折对位对线良好，然后完成钢板内固定剩余操作。
实 施
这种多角度立体骨折复位固定器，具有左、右钳杆，两钳杆相互铰链，其特征在于：所述两钳杆是通过螺杆铰链，两钳杆的铰链孔一侧至少开有一个钳杆调节孔，所述螺杆上还连接有一个推拉杆，推拉杆呈7字型，推拉杆底部设有压板，压板上开有两个克氏针斜向导针孔，推拉杆上的杆身上开有调节滑槽，调节滑槽穿接在螺杆上，所述两钳杆的手柄均为长臂手柄，两长臂手柄的侧壁对称设有开孔，两开孔之间设有手柄固定螺杆，手柄固定螺杆的一端通过螺栓与一侧钳杆手柄铰链，手柄固定螺杆的另一端至少设有一个调节螺母；所述两钳杆的钳口内侧面均呈圆弧形。固定器的特征在于，压板的底部和两钳杆的钳口内侧面均设有防滑齿。
这种多角度立体骨折复位固定器，结构简单小巧、重量轻，在骨折手术中可从两侧及上下多角度立体进行调节固定，可塑性大，可调性强，有较大的灵活性和适用性，临时固定稳定可靠，预留斜向针眼可钻入克氏针加强固定，术中临时固定不需过多考虑生物相容性[2]，这种组合方式适用于治疗多种骨折，便于医生携带和操作，操作和协助的医务人员少，腾出了医生的双手，便于进行下一步内固定手术操作，节省手术时间，也减少了术中的出血量，术后器械拆卸方便，为高压蒸汽灭菌提供了保证。
自2009年12月起，我们便对这类病例进行研究，选择合适病例进行手术。手术方式以病人的外伤伤情、骨折类型、是否为开放性损伤、局部污染程度、与病人及家属沟通的结果等进行综合考虑；是否使用我们自行研制的骨折复位固定器则完全随机。麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾，根据骨折部位和类型选择相应的手术入路，切开显露骨折处，清除骨折断端间血肿及软组织，将骨折断端进行复位[3]。对这些难复位的骨折类型可先用骨折复位器的直复位钳固定骨折端两侧，再用L型复位器固定好骨折表面，采用提拉及后推等方式协助复位。骨折复位后用2~3枚克氏针斜向临时固定。如采用外固定支架治疗，可在使用多角度立体骨折复位固定器有效控制，使骨折解剖复位后在骨折两端选择合适位置钻固定钉、上外固定架，拧紧螺栓；如果是应用钢板治疗，则将复位固定器调节螺栓小心松开一部分，但不完全松开，紧贴骨折处骨皮质摆放合适的钢板，再连同钢板与骨折部位一起重新夹紧使骨折对位对线良好，然后完成钢板内固定其它操作；如果是采用交锁髓内钉内固定或股骨颈骨折空心钉内固定，可以省去钻入克氏针这一步骤（需要时也可外加克氏针固定，但注意避免内固定物与克氏针发生冲突）；手术固定步骤无特殊，在此不做赘述。
术后处理：术后麻醉清醒后，即行肌肉主动收缩练习，包括踝泵及股四头肌等长等张收缩，拔引流管后，练习直腿抬高，髋关节及膝关节在一定范围内做屈伸功能练习，骨折愈合后完全负重。骨折临床愈合以患肢负重行走无疼痛，局部无叩击痛，X线示骨折线模糊，骨痂生长良好为标准[4]。
为验证应用这种复位固定器的手术效果，我们选择于2012年2月-2013年12月，应用自行设计的三维骨折复位器手术治疗老年股骨转子间粉碎性骨折112例，采用自行设计的多角度立体骨折复位器辅助进行骨折整复、临时固定，再应用其它内外固定方法治疗，取得了满意的效果，骨折复位容易、把持牢靠、节省人手和空间，重复动作少，节省时间，减少出血量，从而降低了手术风险，大大提高了手术安全性。骨折复位容易、把持牢靠、节省人手和空间，重复动作少，节省时间，减少出血量，从而降低了手术风险，大大提高了手术安全性。骨折患者均进行3－15个月随访平均14个月，术后切口均一期愈合，髋关节疼痛明显好转，均未发现切口感染、退钉、断钉、股骨头切割或坏死、下肢深静脉血栓形成及明显髋内外翻、畸形等并发症[5]。
讨 论
该课题具备临床实践意义，能带来较大的经济效益和社会效益。不仅可以辅助骨外科骨折术中临时复位固定，填补了该固定装置在国内国际领域的空白，同时固定作用效果可靠，使用轻便、缩短手术时间、降低出血量、减少创伤，让手术在更加安全、更为顺利的状态下完成。对手术操作的辅助应用效果满意，有较大的临床应用价值。同时，因为大大提高了手术效果，节省时间、减少手术创伤和出血给社会带来的益处，节省了社会成本，让病人能更快的恢复，尽早回归社会，具备较大的社会效益。适用于各大中小型医院推广应用。
参考文献
[1]阎兆东,赵勇,张泰标,刘曼,陈海华,胡万钧,张岩,周理,阎公南,李茂林,符永新,多维复位固定器治疗胫腓骨骨折临床研究[J] 《中国中医骨伤科杂志》2010. 6.13-14.
[2]师月金,龚泽胜,潘明强,汪磊,骨折复位固定器治疗胫腓骨骨折的疗效观察[J]《包头医学院学报》2016.2.
[3]薛荣涛,赖茂廷,夏雄智,李顺华,姜杰,跟骨弹性复位固定器的研制及临床应用[J]《中医正骨》2003.10.
[4]周建平,曾毅髌,骨复位固定器治疗髌骨骨折疗效观察[J]《昆明医科大学学报》 2015.1.
[5]郭晓泽,章莹,肖进,谢会斌,余杰峰,股骨小转子复位固定器的设计与临床应用[J]《中国修复重建外科杂志》2015.2.
论文作者:程燕莉1,柯雯昙2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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