摘要：目的 分析肠球菌血流感染的临床特征及预后，为临床诊疗提供依据。方法 回顾性分析2013年1月～2014年12月厦门大学附属第一医院39例肠球菌成人血流感染患者资料。细菌的鉴定和药敏采用法国生物梅里埃的VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统。药敏结果统计采用WHONET 5.6软件。结果 39例肠球菌血流感染病原菌包括20例粪肠球菌和19例屎肠球菌，主要基础疾病为糖尿病和肿瘤，主要原发感染灶来源于呼吸道、胆道和胃肠道。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感。对高浓度氨基糖苷类耐药率的粪肠球菌菌株分别为，庆大霉素50 %、链霉素35 %；屎肠球菌为庆大霉素73.7 %和链霉素42.1 %。39例在血培养结果回报前经验性使用了抗菌药物，30例经验抗菌治疗不合适（占76.9%）。肠球菌血流感染总体死亡率28.2%。结论 肠球菌是血流感染主要致病菌且有很高病死率。尤其有肿瘤、糖尿病等基础疾病患者应高度重视肠球菌血流感染的发生。粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的敏感性存在差异。
关键词：血流感染；肠球菌；药敏试验；死亡率
血流感染病死率高且导致沉重的社会和经济负担。在北美[1]及国内[2]研究表明血流感染中肠球菌是导致死亡第四位致病菌。肠球菌血流感染的危险因素包括基础疾病如恶性肿瘤、糖尿病；侵入性设备，如中心静脉导管；手术并发症；器官移植；造血干细胞移植等[3]。本地区肠球菌引起的血流感染鲜见报道。本研究对血流感染分离的粪肠球菌和屎肠球菌临床，药敏特点及病死率进行分析。
１ 资料与方法
1.1 对2013年1月1日和2014年12月31日入住厦门大学附属第一医院发生屎肠球菌或粪肠球菌血流感染的成年患者（年龄≥18岁）进行回顾性队列研究。患者的诊断参照中华医学会检验医学分会《临床微生物学血培养操作规范》[4]和《血流感染实验诊断与临床诊治》[5]，患者体温＞38℃或＜36℃，同时血培养分离到肠球菌。收集患者的临床资料及病原学资料纳入分析。
1.2 方法
血培养的采集和送检遵循《全国临床检验操作规程》（第3版）和《临床微生物血培养操作规范》。细菌的鉴定和药敏采用法国生物梅里埃的VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统。抗菌药物的耐药/中介/敏感判读标准参照CLSI2013年版[3]。质控菌株为粪肠球菌ATCC29212。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件。连续变量使用中位数和四分位数间距（IQR）或均值±标准差表示。采用t检验、秩和检验或χ2检验比较粪肠球菌与屎肠球菌患者临床特点差异。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表1 粪肠球菌和屎肠球菌血流感染患者临床特点
WBC，白细胞计数；PCT，降钙素原；CRP，C-反应蛋白
2.1 一般情况
39例肠球菌血流感染患者中，20例粪肠球菌和19例屎肠球菌。男性28例，女性11例，平均年龄66.5±19.0岁。科室分布为内科18例、外科20例和ICU 1例。
2.2 患者临床特点
39例肠球菌血流感染患者中，主要基础疾病为肿瘤17例、高血压9例、糖尿病8例。屎肠球菌血流感染中肿瘤（73%）占基础疾病的首位，该组无慢性肾衰患者；粪肠球菌血流感染患者的基础疾病中慢性肾衰患者比例高，占15%。屎肠球菌主要原发感染部位为胆道5例，胃肠道5例和原发血流感染4例；粪肠球菌主要原发感染部位为呼吸道6例，其次为腹腔4例。屎肠球菌的肿瘤和胃肠道为原发感染部位的比例明显高于粪肠球菌（表1）。
2.3 实验室检查
39例肠球菌患者在送检血培养前进行了全血细胞计数。屎肠球菌和粪肠球菌均伴有不同程度的白细胞计数、血降钙素原和C反应蛋白的升高。两组比较屎肠球PCT明显高于粪肠球菌（2.68 比0.53，p＜0.05）（表1）。
表2 粪肠球菌和屎肠球菌对常见抗菌药物的体外耐药结果
NR，天然耐药
2.4 细菌药敏结果
体外药敏结果显示，血流感染分离的粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感。粪肠球菌对青霉素和氨苄西林全部敏感而屎肠球菌几乎全部耐药。屎肠球菌对奎奴普丁-达福普丁100 %敏感。屎肠球菌对氟喹诺酮类抗菌药物耐药率高于粪肠球菌（环丙沙星84.2 %对 25.0 %）。高浓度氨基糖苷类筛选试验显示，对高浓度氨基糖苷类敏感的粪肠球菌株数为，庆大霉素50.0%耐药、链霉素35.0%耐药；屎肠球菌耐药率为，庆大霉素73.7 %和链霉素42.1%（表2）。
2.5 抗菌治疗及预后
39例血流感染患者在血培养结果回报前均经验性使用了抗菌药物，其中最常使用的是头孢菌素（17例）如头孢哌酮和头孢噻肟。由于肠球菌对头孢菌素、氨基糖苷类（筛选高浓度耐药除外）、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑天然耐药。据此判读，30/39例经验使用抗菌药物对肠球菌属无活性，占76.9 %。39肠球菌血流感染患者死亡11例，总体死亡率28.2%。粪肠球菌死亡率达45%明显于屎肠球菌10.5%的死亡率（表1）。
3 讨论
肠球菌血流感染是临床面临的严峻挑战。来自国内主要耐药监测网CHINET2010年对血流感染的年度报告资料显示，肠球菌感染仅次于金黄色葡萄球菌，居革兰阳性细菌的第二位，约占血流感染的7 %[6]。肠球菌是肠道的正常定植菌，当共生状态失衡，肠球菌在黏附素、细胞溶解素、明胶酶多种致病因子的共同作用下引起感染性疾病的发生发展。肠球菌可导致多种感染包括血流感染、心内膜炎、腹腔感染、尿路感染和伤口感染等，常见于免疫力低下或过量使用抗菌药物的患者[8-9]。
本组研究，与其他研究一致，与肠球菌血流感染患者常合并基础疾病，如恶性肿瘤、糖尿病或慢性肾脏疾病[2]。我们的研究发现，肠球菌血流感染的最常见原发感染部位为呼吸道感染，同时我们还发现屎肠球菌原原发于胃肠道感染比例明显高于粪肠球菌。
有文献也报道肿瘤医院ICU血流感染的肠球菌占13.3 %[10]。因此对于免疫力降低的患者，尤其是手术涉及消化道时，需警惕肠球菌感染的可能性，早期积极的寻找病原学证据对临床的有效抗感染较有帮助。吴莉[10]研究显示C反应蛋白在诊断血流感染时，其灵敏度和特异度分别为75.0 %和37.0 %；而在对重症患者研究中，PCT对脓毒症诊断的灵敏度和特异度分别为97.0 %和78.0 %，比CRP更具优势。我们的资料显示患者PCT升高，粪肠球菌和屎肠球菌间存在差异，两项指标对脓毒血症的诊断有一定帮助。但有研究表明炎症反应指标无法区分感染种类，因此肠球菌血流感染的早期经验抗菌药物治疗依赖于临床医师的判断。
肠球菌耐药是全球面对的挑战，2017年国际卫生组织（WHO）将肠球菌纳入12种耐药细菌清单旨在指导和促进新型抗生素的研究与开发。本研究分离的肠球菌对耐万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感。青霉素和氨苄西林对粪肠球菌活性好，与文献报道相似[6-7]而奎奴普丁-达福普丁对屎肠球菌活性好。粪肠球菌和屎肠球菌携带青霉素结合蛋白（PBP）的差异，粪肠球菌对多数β-内酰胺类耐药在于其与PBP-1和PBP-3的亲和力下降，屎肠球菌则主要与PBP-1和PBP-2的亲和力下降[11]。对氟喹诺酮类的体外敏感性粪肠球菌＞61.5 %，但屎肠球菌仅为4.2 %，因此，氟喹诺酮类不宜作为经验用药的选择。粪肠球菌和屎肠球菌株对高浓度氨基糖苷类的耐药率相对低：庆大霉素分别为50 %和 73.7 %、链霉素为35 %和42.1 %，提示，联用氨基糖苷类在治疗肠球菌感染有一定的协同作用。经验治疗和靶向治疗的有机结合对血流感染的抗感染治疗有着重要的作用。
本研究中总体住院病死率28.5%，粪肠球菌病死率高于屎肠球菌。我们的死亡率报道接近其他地区病死率的报道[2]。先前使用免疫抑制剂、合并肾功能受损的患者死亡率更高。对肠球菌引起患者死亡的危险因素还包括年龄、肺肺感染、恶性肿瘤、物种、微生物感染，氨苄青霉素抗性，高耐庆大霉素、万古霉素的耐药。
本研究有很多局限性。首先，这是一项回顾性研究，临床资料收集取决于医疗记录。其次，病例数少。第三，不是所有菌株都采用相同的药敏试验。
总之，肠球菌是血流感染主要致病菌且有很高病死率。尤其在有肿瘤、糖尿病及免疫抑制剂使用的患者应高度重视肠球菌血流感染的发生。粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的敏感性存在差异，及时有针对性调整抗菌治疗方案对患者预后有着积极意义。
参考文献
[1]Pfaller MA，Jones RN，Doern GV，Sader HS，Kugler KC，Beach ML. Survey of blood stream infections attributable to gram-positive cocci：frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in 1997 in the United States，Canada，and Latin America from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. SENTRY Participants Group. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999；33：283–97.
[2]Zhang Y，Du M，Chang Y，Chen L-A，Zhang Q. Incidence，clinical characteristics，and outcomes of nosocomial Enterococcus spp. bloodstream infections in a tertiary-care hospital in Beijing，China：a four-year retrospective study. Antimicrob Resist Infect Control. BioMed Central；2017；6：73.
[3]Billington EO，Phang SH，Gregson DB，Pitout JDD，Ross T，CHURCH DL，et al. Incidence，risk factors，and outcomes for Enterococcus spp. blood stream infections：a population-based study. Int. J. Infect. Dis. 2014；26：76–82.
[4]中华医学会检验医学分会. 临床微生物学血培养操作规范. 中华检验医学杂志，2004，27：124～126.
[5]周庭银等主编.血流感染实验诊断与临床诊治（第二版）[M].上海：上海科学技术出版社，2014.5.
[6]李光辉，朱德妹，汪复，等.2010年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志，2012，12：251～258.
[7]CETINKAYA Y，FALK P，MAYHALL CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev，2000，13：686～707.
[8]马立艳，许淑珍，马继平.肠球菌致病机制的研究进展[J]. 中华医院感染学杂志，2005，15：356～360.
[9]伍万，江荣林，马伟斌，等. ICU肠球菌属血流感染危险因素及药敏分析. 中华医院感染学杂志，2014，24：1367～1369.
[10]吴莉，方敏峰，许华，等.肿瘤医院ICU血流感染病原菌致炎症反应的比较.中华医院感染学杂志，2013，23：3359～3361.
[11]王立，刘长庭. 临床肠球菌属耐药特点和毒力基因的研究进展. 检验医学与临床，2014，11：1259～1261.
论文作者:陈菁,张民伟*（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/29
标签：球菌论文; 患者论文; 糖苷论文; 庆大霉素论文; 链霉素论文; 药物论文; 氨基论文; 《航空军医》2017年第15期论文;