武警贵州总队医院
摘要：目的：探讨全腹腔镜治疗重症肌无力围手术期的护理方法，为同行提供临床依据。方法：术前评诂病人，讲解腹腔镜手术的优点，做好心理护理；术后一般护理、呼吸道管理、肌无力危象的观察与处理、生命体征的观察与护理等护理措施。结果：本组患者经手术后治疗和综合护理后均痊愈出院。结论：术前宣传讲解，术后正确护理是全胸腔镜治疗重症肌无力护理的重点，有效的围手术期护理对于保证手术成功有重大意义。
关键词：腹腔镜；重症肌无力；围手术期
引 言
重症肌无力（MG）表现为影响神经肌肉传导的自身免疫性疾病，临床表现为肌肉无力和自主性肌肉疲劳，发病率为89-220人/100万人，南方发病率相对高。目前，MG 患者多数伴有胸腺瘤，而胸腺瘤是常见的前纵隔肿瘤，占纵隔肿瘤的 20.2%，胸腺脂肪及胸腺瘤切除术是治疗MG合并胸腺瘤的有效方法[1]。胸腔镜手术是近年流行的一门胸外科微创手术，因创伤小、康复快等优势，得到广泛临床应用，我院2010-2015年收治31例行胸腔镜下胸腺切除治疗MG的患者，术后精心护理，效果良好，现将护理心得做如下介绍：
1 资料与方法
1.1 临床资料 31例病例中，男12例，女19例，平均年龄（37.3±9.2）岁。MG患者均按照Osserman[2]分型：I型8例，Ⅱa型6例，Ⅱb型8例，III型9例，IV型例，V型1例。术前均行X线、CT或MR等检查，肿瘤偏向左胸10例，偏向右胸18例，主要局限前纵膈13例。
1.2 手术方法及结果 31例均在全胸腔镜下顺利完成胸腺瘤切除及前纵隔脂肪清扫，手术顺利，全组无手术死亡，手术平均时间90.5±9.4分钟，术中平均出血量172.8±25ml，术后平均引流时间5.2±2.4天，术后平均住院时间10.9±2.8天。29例术后肌无力症状缓解，服用溴吡地斯明剂量减至术前三分之二，2例发生肌无力危象，经呼吸机辅助呼吸后症状缓解出院，所有患者随访至今，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重[3]。
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2 护理
2 .1 术前护理
2.1.1 心理健康指导：
临床上，MG 患者以青年居多，长时间受病痛折磨，生活质量下降，心理敏感，对手术的风险评估也不客观。因此，医护人员应感知病患心态变化，针对患者进行心理疏导，鼓励病患积极面对病情，提高战胜病痛的勇气。着重向患者讲解该手术开展情况，用数据提高说服力，帮助患者消除疑虑，使患者愉快接受手术。
2.1.1正确指导给药
适宜的给药时间可以控制肌无力症状，防止发生重症肌无力危象。术前应用药物治疗，常用的药物为抗胆碱酯酶药物（溴吡斯的明），严格执行医嘱，监督病患服药，防止用量不足和过量[4]。饭后30min给药，减少药物产生的不良反应。用药后，病患的胆碱能危象、肌无力症状等指标要密切关注，出现异常，马上汇报当班医生，及时处理，降低术后风险。常规用法每4-6小时一次，每次60mg-90mg，术前当日早上停止服用抗胆碱酯酶药物一次，改为给予地塞米松10mg静推，防止麻醉插管是分泌物增多[5]。避免使用安定剂、抗精神病药物，术前晚上保证良好的睡眠，禁止用肥皂水灌肠，以防猝死。
2.2术后护理
2.2.1一般护理：患者术毕回病房后，安置好患者，24小时严密监测患者血压、心率以及血氧饱和度等指标变化，观察四肢肌力的情况，出现异常，马上向医生报告。严格按照护理操作流程，稳妥放置管道，保持引流管通畅，定时查看引流液的变化，观察有无进行性血胸表现。
2.2.2严格呼吸道管理：术后肌无力危象的发生与呼吸道感染的关系密切，预防和治疗呼吸道感染是预防重症肌无力危象的关键[6]。术前指导患者在床上进行有效咳嗽，锻炼提高机体肺活力，术后加强器械通气的管理，掌握病情变化，遵循有效吸痰的技巧，能减少并发症，提高康复率。尽早进行痰培养，选择敏感抗生素，密切观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度的变化。同时复查血气分析，病患在情况允许下采取半卧位，在服用抗胆碱酯酶药后0.5-2h（即肌力最好时间）进行雾化吸入，协助病患进行排痰，缓解症状。
2.2.3肌无力危象的观察与处理：MG 患者因呼吸和吞咽困难而不能维持其基本生命体征时的危急状态，称为肌无力危象，其病死率为15.4%~50.0%。MG患者因应激反应、麻醉意外等易诱发肌无力危象，常在手术后1-2天发生，具体表现为呼吸受阻、紫绀、气道分泌物增加，肌注新斯的明后会改善症状，严重时需要机械通气。由于大多数MG 患者抗胆碱酯酶药的治疗量和中毒量十分接近，并且胸腺切除术后大多病患易产生抗胆碱酯酶类药敏感反应，要及时正确地鉴别胆碱能危象和肌无力危象。
2.2.4出院指导：MG为一种慢性病，术后需要长期服药，因此对出院患者要定期随访，鼓励患者树立与疾病斗争的信念。应对患者说明不可随意减药或停药，尤其是加服糖皮质激素类的药物更不能自行停药，一定要在医生指导下进行，向患者进行健康指导解释氨基甙类药物禁用，预防感冒，及时将异常变化告诉医护人员。
3 小结
胸腔镜手术切除胸腺及前纵膈脂肪组织是治疗MG的有效措施，围术期的处理是提高手术成功率，增强治疗效果的重要措施。尽管临床手术有导致术后MGC的风险存在，但通过围手术期的心理护理、术后观察、监测呼吸、对症药疗等，大部分患者都能达到满意的治疗效果。
参考文献：
[1]《胸腺瘤的外科治疗》苏文中 周福有 耿明飞 - 《医药论坛杂志》- 2003
[2]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：285.
[3]《术前用强的松降低术后重症肌无力危象的研究》陈颖 梁雄烈 林万里 吴波猛 - 《中国现代医生》- 2007
[4]《儿童型重症肌无力病人行胸腺切除术的围术期护理》肖静静 杜鹃 - 《护理研究：下旬版》- 2010
[5]彭洁.胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力症的护理[ J ].南方护理学报，2004，11（1）：62-63.
[6]《重症肌无力危象的诱因分析及护理》冯春梅[1] 费益君[2] - 《护理学报》- 2010
论文作者:林玉洁,张美艳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/15
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