徐文侨
（潮安区浮洋镇中心卫生院 广东 潮州 515645）
【摘要】 从低血容量性休克代偿期机体因为有效循环血量（因素1足够的血容量）不足而释放大量儿茶酚胺维持一定的血压水平，可以知道人体有完美的一套自我调节功能。有效循环血量三因素（量－泵－血管）是三位一体的，其中一个因素失衡导致机体有效循环血量相对不足或者不足，机体会通过分泌“致病”因子调节另外二个因素。妊娠期高血压综合征和原发性高血压病的病因是机体有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡，使机体有效循环血量相对不足或者不足而引起机体本能调节而分泌“致病”因子，持续数月数年形成了高血压。
【关键词】有效循环血量；相对不足或者不足；自我调节功能；相对平衡；失衡；三位一体；量－泵－血管；异常体征高血压 中医
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）24-0384-04
人体是一个整体复杂而协调的生物（受精卵发育而来），有完美的一套自我调节功能(中医比较强调)。而不是由一个个器官简单拼装而成的，层出不穷的“致病”因子如儿茶酚胺（妊娠期高血压综合征血管收缩因子有血管内皮素(endothelin，ET)与血栓素(thromboxane A2，TXA2)，共同调节血管收缩血管舒张因子有一氧化氮(nitric oxide，NO)，有前列环素(prostaglandin，PGI2)，心钠素(atrial natriuretic peptideANP)等。随正常妊娠进展，PGI2与TXA2、维生素E(有抗过氧化物活性)与脂质过氧化物、ET与ANP的比值随之升高）、（原发性高血压病文中提及的肾素－血管紧张素系统RAS、去甲肾上腺素增多、内皮素、血管收缩因子EDCF、血管紧张素2、高胰岛素等等）有时影响了我们的思维，治疗上更需要找出根本病因。
机体某些机能的兴奋和抑制是矛盾着的两个方面，彼此对立而又统一地保持着机体的相对平衡。当这种平衡遭到一定程度的破坏时，就出现了疾病，而机体的自我调节功能始终在参与和发挥作用。
“循环血量”系人体循环血液的总量。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛血管中的血量。维持有效循环血量的三个因素：1 足够的血容量 （量），2 有效的心排血量 （泵），3 正常的血管功能（血管）。
妊娠期高血压综合征和原发性高血压病的致病机理至今仍不明，本文参考低血容量性休克代偿期提出新的致病机理，即妊高征与原发性高血压的真正病因是机体有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡，病人的有效循环血量相对不足或者不足引起的。针对有效循环血量相对不足或者不足而进行有效的对因对症治疗，妊娠期高血压综合征和部分原发性高血压在黄金时间内（即病理改变还是可逆的时期）有治愈的可能。所以慢性高血压是机体自我调节的产物。
1.机体对有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡产生本能调节造成高血压和微循环障碍
在学习内科原发性高血压病时,书本说这是一种病因不明而且不能治愈的疾病。让我对妊娠期高血压综合症产生了浓厚兴趣,因为分娩后不需要药物的治疗高血压自然能够恢复正常，异常体征为何突然消失，是什么使病因也消失了？这为我打开了想象的翅膀，同为高血压结果为何大相径庭,二者的病因可有相通之处？
原发性高血压病、妊娠期高血压综合征与低血容量性休克代偿期有许多共同之处：都有量－泵－血管功能障碍，都有微循环障碍和血压水平上升。
血压＝心排出量x外周血管阻力。动脉压的高低取决于心搏出量及总的外周血管阻力。任何因素引起心搏出量增加，可引起收缩压升高，而外周血管阻力升高可引起舒张压升高。
先看低血容量性休克代偿期机体有哪些本能反应。低血容量性休克代偿期由于有效循环血量急剧减少＜15％，造成有效循环血量不足（因素1足够的血容量不足）。机体觉察到有效循环血量不足，本能兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，此时的血压水平是正常或偏高。儿茶酚胺的主要生理作用是兴奋血管的a受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显；其次是肾脏的血管收缩，此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管都有收缩作用；对心脏冠状血管有舒张作用，这是因为心脏兴奋、心肌代谢产物如腺苷增加，提高了冠状血管的灌注压力，使冠脉流量增加的原理。作用在心脏本身，体内儿茶酚胺释放增多时，心肌收缩力加强，心率加快，心搏出量增加，血压的收缩压增高，出现脉压变小的改变。
结论是因素1足够的血容量不足造成机体有效循环血量不足，机体释放儿茶酚胺，使因素2有效的心排出量增多和因素3正常的血管功能收缩，即量减少－泵代偿增加－血管代偿收缩，目的是维持相对正常的有效循环血量，同时影响了血压水平。因为低血容量性休克代偿期心搏出量增加可引起收缩压升高，而血管收缩致外周血管阻力升高可引起舒张压升高，所以血压水平是正常或者偏高，而此时有效循环血量的状态是不足。
低血容量性休克代偿期机体因为有效循环血量（因素1足够的血容量）不足而释放大量儿茶酚胺维持一定的血压水平，如果能持续几月几年病理生理就可能会和妊娠期高血压综合征、原发性高血压病发生重叠，血管会损害变性而且心脑肾也会损害，血压在儿茶酚胺持续作用下持续上升。对于代偿期进一步发展为失代偿，血压下降影响重要器官心脑肾血液灌注减少而危及生命，这不是本文研究对象。
几十年前，人们对于贫血与妊娠高血压综合征的关系尚不清楚，而这些年来，医学家们已经明确地认识到了，严重的贫血是妊娠高血压综合征的重要原因之一。这说明低血容量性休克代偿期和妊娠期高血压综合征是有交集的。也有认为高血压和贫血之间没有直接关系，是两种完全不同的疾病，因此在一个病人身上同时存在是完全可能的。没有理由相信机体对于慢性贫血的自我调节仅仅表现在急性低血容量性休克代偿期，或许儿茶酚胺的分泌在慢性贫血中存在着不可持续，分泌的儿茶酚胺出现了枯竭现象，或者慢性贫血机体机能下降导致自我调节功能下降。老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压，可能同因素1足够的血容量相对不足或者不足引起的高血压有关。中药归芍地黄丸主治滋肝肾，补阴血，清虚热，对于肝肾阴虚引起的原发性高血压有明显的治疗或改善症状作用。有人用归脾丸治疗心血不足、气血两虚型高血压患者18例，经用15～24天后，诸症消失，血压稳定在正常水平，随访6个月至1年，患者均感觉良好，血压稳定。
妊娠期高血压综合征基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等。
原发性高血压病的病理生理是早期周身细、小动脉痉挛，日久管壁缺氧，呈透明样变性。小动脉压力持续增高时，内膜纤维组织和弹力纤维增生，管腔变窄，加重缺血。随着纫小动脉硬化和高血压，各脏器发生继发性改变，其中以心、脑、肾为最重要。
妊娠期高血压综合征和原发性高血压病早期全身小血管（血管）痉挛收缩表示有某个或者某些收缩血管的因子出现了而且正在发挥调节作用。如果这是机体的自我调节分泌的，则可能是有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡，有效循环血量相对不足或者不足引起的。因为同时出现了心搏出量（泵）增加使动脉压升高，而且大部分高血压病人血液（量）出现了浓缩变得粘稠（部分高血压病人血液浓缩或者粘稠是把贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛血管中的血量转移到血管内参与循环的，比如瘦人高血压病、部分老年性高血压病和有贫血貌及营养不良但检查结果却正常的病人），三因素（量－泵－血管）齐全了。有效循环血量三因素（量－泵－血管）是三位一体的，其中一个因素失衡导致机体有效循环血量相对不足或者不足，机体会通过分泌“致病”因子调节另外二个因素。如上文因素1足够的血容量不足使全身或者部分小血管痉挛收缩导致外周血管阻力增高和心摶出量增加（量减少－泵代偿增加－血管代偿收缩），从而使血压水平上升达到高血压，其目的是纠正有效循环血量相对不足或者不足。
有效循环血量相对不足或者不足只要仍然存在（时间可以是一月数月数年甚至更久），机体的本能调节分泌致病因子就不会停止，血压水平将逐渐被推高形成高血压。这是一个恶性循环的调节，因为病因长期得不到纠正，动员分泌的因子存在不可持续性而且副作用越来越大，是一种慢性透支身体的行为（分泌调节因子消耗大于生成）。机体因过度透支，机能逐渐衰退而且血压升高到一定水平，反过来损害重要脏器心脑肾的功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆重要脏器功能受损加重机体的有效循环血量不足,自我调节功能拼命分泌调节因子，带来的副作用更明显，最终导致重要脏器失代偿，终止调节因子的分泌。比如表现为恶性高血压、高血压脑病和高血压危象，妊娠期高血压综合征表现为先兆子痫与子痫。机体分泌调节因子终有一天进入枯竭期，血压不受调节出现体克即有效循环血量严重不足，治疗及时有效机体的调节因子才能重新储备。
机体和疾病常常处于一个弱平衡（看起来虚弱的长期老病患）或者强平衡（看起来比较强壮的病患）长期拉据或进或退，治疗上结合实际情况不要操之过急，只要这个平衡不被严重打破可以自然生存（弱平衡的病人往往比强平衡生存得久，应该同病人的心态和生活习惯有关）。一但有外来因素（如跌伤、重感冒和用药过猛包括滋补品）强行打破这个平衡，疾病往往来势凶猛。比如许多疾病、剧烈运动、某些药物等都可以造成猝死，其中多数是心源性猝死，应该和透支机体机能及平衡状态被打破有关。
事实上高血压是机体因为有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡，有效循环血量相对不足或者不足的自我调节的产物，病因不去除只简单对异常体征采取降压只能治标不治本，重要脏器和血管的损害仍然继续。标本兼治并不代表治疗上顺风顺水，还要考虑实际情况，不能强行打破机体的相对平衡状态，所以慢性高血压病的预防和早期诊断非常重要，治疗上才能更加主动有效。
2.妊娠期高血压综合征、原发性高血压病和有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡的关系
妊娠期高血压综合征易感人群：精神过分紧张、年轻初孕妇或高龄初孕妇、营养不良如低蛋白血症、羊水过多、多胎、体型矮胖、有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇。
妊娠期高血压综合征是一个高血压可逆的特殊疾病，机体的病理改变也是可逆的。女性从怀孕10周开始至32～34周血容量约增加30～40%，约1000至1500ml，心排出量孕12周开始增加，至30周约增加30％，此后持平。产妇本身和胎盘的有效循环血量相对不足或者不足都可以分泌调节因子造成高血压，两者可以互相影响也可共同作用。
易感人群如高龄初孕妇、低龄初孕妇、矮胖孕妇的心功能如果欠佳使得心排出量增多跟不上血容量增加（＜30％）；营养摄入过多、羊水过多、多胎增加的血容量速度和总量如果过多（＞1500ml），两者在这个过程使得心脏负荷超出过多不能耐受，机体自我调节使微循环障碍和因素2有效的心排血量代偿增多收缩压升高，血管被动代偿收缩舒张压升高，即量明显增多－泵代偿增多－血管被动代偿收缩，血压以舒张压升高为主。病因治疗在不影响胎盘血液灌注下应是改善心功能，减少摄入、控制过多的血容量，纠正因素2有效的心排血量。
营养不良低蛋白血症或贫血状态的病人，是孕产妇增加的血容量过程相对不足（总体少于1000）。使得因素1足够的血容量相对不足，量减少－泵代偿增加－血管主动代偿收缩，以收缩压升高为主。病因治疗应是加强营养和增加血容量，纠正因素1不足的血容量，节食运动和利尿药不适合这类病人，瘦人高血压也是血容量不足所致。
原发性高血压病易感人群：遗传、超重肥胖、高钠低钾饮食、精神紧张、焦虑、年龄(35岁以后上升幅度较大）、吸烟。
盐(钠)摄入过多致水钠潴留(妊娠期高血压综征病理改变也有水钠潴留)和超重肥胖营养充分使血容量相对增多，增加了心功能负荷，即量明显增加－泵代偿增加－血管被动代偿收缩（全身水肿发生机制：水钠潴留与“有效循环血量不足”[多由于心排出量不足或外周血管扩张容量不足]引起神经激素（高醛固酮血症与抗利尿素等）对肾小管再吸收水钠的影响，导致全身水肿。此外心房肽也有影响。）。病因治疗应减少血容量和增强心功能。
老年性高血压病应该是由于机体功能衰退造血减少或营养吸收少，而使因素1足够的血容量慢性减少，即量减少－泵代偿增加－血管主动代偿收缩。病因治疗是补充不足的血容量和改善血管状态以延缓病情。老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。可能同因素1足够的血容量相对不足有关，利尿药应该不能常规使用，而且中药归芍地黄丸和归脾丸治疗气血两虚型高血压有效。
长期过度紧张，精神刺激也易患妊娠期高血压综合征和原发性高血压病。长期过度紧张，精神刺激机体使肾上腺能活性增加，使节后交感神经释放去甲肾上腺素增多，从而引起外周血管阻力增高（因素3良好的血管张力），同样产生了有效循环血量相对不足或者不足，促机体分泌5－羟色胺、多巴胺共同作用，即血管收缩－泵同步增加－量出现浓缩，使血压水平上升和微循环出现障碍。病因治疗措施是适当安眠和心理调节，恢复血管张力。
糖尿病病人血液粘稠度增高使机体血液循环相对缓慢，即量粘稠－泵代偿增加－血管代偿收缩，引起血压上升和微循环障碍。慢性高血压病人有效循环血量相对不足或者不足最终会使组织和器官缺血缺氧（微循环障碍），缺血缺氧的组织和器官对胰岛素不敏感产生了胰岛素抵抗从而并发糖尿病。
妊娠期高血压综合症和原发性高血压病应是有共通点的，致病因素也可以是因素1因素2因素3重复叠加的，分泌的“致病”因子也可以是数个共同作用，而在黄金治疗时间内正确的对因对症治疗，血压水平因人而异控制在一定范围内，效果应比现在单纯对症治疗好。原发性高血压病病人并不是人人都产生了不可逆的血管改变和重要脏器损害，正确的病因治疗和黄金时间非常重要。
只要能造成机体有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡，使机体有效循环血量相对不足或者不足引起机体本能调节而分泌“致病”因子，持续数月数年都可以引起血压水平升高。
高血压是一个异常指标而不是病，过度强调血压而忽视血管改变和重要脏器的损害不可取。血压升高的病人来诊不应该急于把血压控制在正常范围，而应该第一步先判断有无重要脏器损害及其程度和血管状态二者是否可逆，第二步积极找出可能病因，第三步才是如何把血压控制在合适的水平。如何平衡适当的血压水平和保证重要脏器损害不进一步加重是治疗的关键，进而综合治疗病因和改善血管状态。《中国高血压防治指南》指出降压治疗并不只关心血压是否降下来了，在降压同时能否对心、脑、肾等重要器官起到保护也很重要，因为高血压患者可能存在不同程度的心脑肾损伤。如一旦疑诊高血压脑病，必须迅速降低患者血压，但仍需保持舒张压略高于l00mmHg。治疗最重要的目的在于防止神经系统永久性损害。
重大疾病或其他因素造成机体机能和自我调节功能严重受损不是本文研究对象。
再进一步假设，机体的重要器官也存在着一个有效循环血量，如果有效循环血量不足可以同胎盘一样与机体共同作用或者独立分泌“致病”因子形成疾病。而在黄金治疗时间里病理改变都是可逆的，正确的病因治疗和再平衡至关重要。机体产生的垃圾或吸收的有毒致癌物质随有效循环血量运转少量清理不出，易积聚在闭塞的血管、血流缓慢的部位和易瘀积的器官，久而形成了疾患。
3.本文和中医学的关系
有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡引起机体自我调节形成高血压受到中医学的启发。疾病形成的前期多有一个漫长的脏腑功能下降或低下的过程，这个过程可能是数月、数年、十余年，或数十年。中医倡导“不治已病治未病”，要做到“未病先治”，就要善于把握我们的身体在疾病的前期（当然是病因弄明白的情况下才能进行），即脏器功能低下或下降时期身体所发出的诸多信息，适时调理标本兼治，防患于未然，同样适用于有效循环血量相对不足或者不足引起的妊娠期高血压综合征和原发性高血压病。
精气、阴阳、五行学说等古代哲学思想，作为中医学的思维方法，具有注重宏观观察、注重整体研究、擅长哲学思维、强调功能联系等四个方面的基本特点。同病异治与异病同治是中医辨证论治的精髓所在。
综上所述，只要能造成机体有效循环血量三因素（量－泵－血管）失衡，使机体有效循环血量相对不足或者不足而引起机体本能调节而分泌＂致病＂因子，持续数月数年都可以引起血压水平升高。所以慢性高血压是机体自我调节的产物。
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论文作者:徐文侨
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第24期
论文发表时间:2016/9/6
标签：高血压论文; 机体论文; 血管论文; 因素论文; 血量论文; 容量论文; 血压论文; 《医药前沿》2016年8月第24期论文;