关键词：再灌注心律失常；肾素-血管紧张素-醛固酮系统；血管紧张素转换酶抑制剂。
急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死，发病率高，致死率高，预后差，严重威胁人类的健康。因此，及早地开通病变血管恢复心肌细胞的灌注，可进一步挽救更多濒临坏死的心肌，缩小梗死的面积，即心肌缺血再灌注。但同时缺血心肌再灌注后会出现心肌损伤加重的现象，即心肌再灌注损伤。实验表明心肌再灌注损伤是在再灌注即刻即可发生的，并可持续到再灌注后的数小时至数天。其中最严重的临床表现是再灌注心律失常，其发生率高达80%，通常表现为一过性，包括室性期前收缩、室性快速心律失常、室颤等，最常见的是室性心动过速，室颤是患者死亡的主要原因，因此有效预防和治疗再灌注心律失常意义重大。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统在再灌注心律失常的发生及发展中发挥重要作用，包括心脏局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统系统的激活。众多研究发现，肾素-血管紧张素-醛固酮系统诱发再灌注心律失常的机制主要有心室重构、氧自由基堆积、钙超载及心肌电偶联等。因此血管紧张素转换酶抑制剂及可通过多种作用途径减少再灌注心律失常的发生，减少急性心肌梗死患者死亡率，具有重要的临床意义。现对其作用机制予以综述。
一、血管紧张素II致心律失常的机制
1.心室重构
研究已经证实血管紧张素II可通过激活MAPK途径，促进成纤维细胞增殖和胶原蛋白的合成，进而引起心室重构，各层心肌不应期均延长，其幅度的不一致，形成了跨室壁的不应期离散，使各层心肌间形成壁内折返。在心室重构病理过程中，心肌细胞间广泛的微小纤维化使横向传播电负荷增加，兴奋的传导存在不同程度障碍，引起传导延缓或单向阻滞，进而形成折返。因此，心室重构是心律失常产生的病理基础。
2.氧化应激
血管紧张素II可诱导内皮细胞，通过激活NADH产生氧自由基，最终造成心肌细胞的损伤，加重细胞膜的不稳定性，通透性增高，最终导致心律失常的发生。同时，氧自由基会使钙离子的内流增加，引起细胞内的钙超载，进而引起线粒体膜的电位迅速降低及组织ATP含量急剧降低，最终导致细胞的损伤，引发心律失常[1]。
3.对心肌细胞及离子通道的影响
心脏缝隙连接是心肌间直接联系并交换信息的重要途径，血管紧张素II可通过AT1激PKC途径使缝隙连接蛋白磷酸化从而减少细胞缝隙连接的传导性及减慢传导速度，从而易于产生折返性心律失常[4]。同时血管紧张素II还可通过PKC途径使心肌细胞钙离子内流增加，加重钙超载，诱发心律失常的发生[2]。
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二、血管紧张素转换酶抑制剂在心肌缺血再灌注心律失常中的作用机制
1.调节神经激素的活性 在急性心肌梗死患者中，交感活性增强、肾素-血管紧
张素-醛固酮系统系统激活、血管紧张素II、去甲肾上腺素和肾上腺素水平升高；其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统系统的激活、血管紧张素II水平的升高可使与心肌纤维化有关的因子表达增加、血浆水平升高，促进心室结构重构及电重构的发生，为发生致命性心律失常提供了病理生理学基础。血管紧张素转换酶抑制剂可使血管紧张素II水平下降，通过逆转神经激素活性，进而降低室性心律失常的发生。
2.纠正血流动力学紊乱 在急性心肌梗死病人中存在着血流动力学的紊乱, 如左室舒张末压的上升，冠脉血流的减少，左室壁压增加及心肌纤维牵张，血管紧张素转换酶抑制剂可通过逆转血流动力学的紊乱，从而抑制室性心律失常的发生。
3.电生理作用 研究显示血管紧张素转换酶抑制剂可增加细胞与细胞之间的连
接传导，研究显示血管紧张素转换酶抑制剂可延长动作电位时程，并使其在所有心率下均一的延长；也有研究显示血管紧张素转换酶抑制剂可以使心室肌异常延长的电位正常化。因此，血管紧张素转换酶抑制剂可通过促进细胞与细胞之间的传导、增加心肌的传导速度和同步性发挥其抗心律失常的作用[3]。
4. 对膜离子通道的作用 研究显示血管紧张素转换酶抑制剂可能通过作用于钙
离子通道、钠离子和钙离子交换及减少体内氧化应激水平，减少细胞钙离子水平，进而抑制钾离子电流导致的后触及及触发活动，最终减少心律失常的发生。日本的某项研究也显示血管紧张素转换酶抑制剂可通过使多种膜电流正常化而发挥抗心律失常的作用。
综上，血管紧张素转换酶抑制剂可通过上述各种作用途径起到预防及逆转心室结构及电重构的作用，进而减少心律失常的发生，因此血管紧张素转换酶抑制剂预防心律失常的作用是多种因素共同作用的结果，对临床工作提供了更多的方向。但其更深一步的机制仍需更多的临床及基础研究去证实。
参考文献
1. PerdiCaroDJ,RodriguezLC. Grape pomacereduced reperfusion arrhythmias in rats with a highfatfructose diet[J]. Food & Function,2017.
2. AielloEA, CingolaniHE.AngiotensinⅡstimulates cardiacL-type Ca2+ currentbyaCa2+ -and proteinkinase C dependent mechanism [J] .AmJPhysiolHeartCircPhysiol, 2001.
3. GilatE, StevenD.Angiotensin converting enzyme inhibition produces electrophysiologic but not antiarrhythmic effects in the intact heart [ J] . Jof Cardiovascular Pharmacology, 1998.
论文作者:崔明丽
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
标签：心律失常论文; 血管论文; 心肌论文; 紧张论文; 心室论文; 发生论文; 细胞论文; 《医师在线》2020年4期论文;