多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrom,MODS）及多器官功能衰竭（multiple organ failure,MOF）是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24h之后，以连锁或累加的形式出现的2个或2个以上器官发生序惯性、可逆性功能障碍及衰竭，在严重情况下也可同时发生[1]。患者大多病情危重，以急诊手术收入院，麻醉、手术风险及病死率极高。我科于2016年10月对一例因阑尾感染引起多脏器功能障碍的患者成功施行阑尾残端及周围感染组织清除手术，获得成功。现报道如下:
1临床资料与方法
1.1病史与诊断
男，59岁，身高172cm，体重75Kg，因腹痛一周，加重伴肛门停止排气、排便3天，无尿一天，心慌、气短、喘憋一天，门诊以阑尾周围脓肿、脓毒性休克、多脏器功能障碍收入院。既往有高血压病史2年，收缩压最高达180mmHg，平时口服利血平、阿司匹林，血压控制情况不详；吸烟40余年，20支/日，饮酒多年，白酒250ml/日。入院前三日未进食，恶心无呕吐。
1.2 辅助检查及实验室检查
心脏彩超：节段性室壁运动异常，左房轻度增大，二尖瓣少-中量返流，左心舒张功能减退。胸部正侧位片:右肺实变。化验检查：血常规WBC15.99*109/L,N84.14%,PLT8*1012/L,血生化BUN10.2mmol/L,Cr196.7umol/L,k+3.3mmol/L,Na+130mmol/L,CL-91mmol/L余未见明显异常。术前 动脉血气：PH7.15,SPO265mmHg,PCO2 57mmHg, Na+130mmol/L, k+3.3mmol/L,Lac6.8mmol/L，Svo2 75%,Glu8.6mmol/L。
1.3麻醉过程及结果：
患者入室后，痛苦表情，四肢末梢循环差，皮肤湿冷有花斑，腹部膨隆不能平卧，呻吟不止，回答问题反应迟钝，常规面罩吸氧5L/min,ECG、SPO2、NBP监测，患者心率180-220bpm,NBP:75/40mmHg, SPO292%,经左侧桡动脉穿刺置管测有创动脉压（IBP）65-75/35-45mmHg,同时开放右侧锁骨下静脉通路测CVP3mmHg，快速输注羟乙基淀粉500ml，输注过程中患者患者呻吟渐弱，呼之不应，有创动脉血压下降至60/30mmHg,加快输液速度，静脉注射去氧肾上腺素100ug，血压升至65/40mmHg,心率168bpm，静脉给予去甲肾上腺素20ug，血压升至105/55mmHg,维持用去甲肾上腺素0.05ug/Kg/min~0.10 ug/Kg/min,多巴酚丁胺5ug/Kg/min,氢化可的松100mg,盐酸戊乙奎醚1mg,咪达唑仑1mg，舒芬太尼10ug，维库溴铵6mg,依托咪酯20mg快速诱导气管内插管，VT560ml,R12次/分，麻醉机控制呼吸，维持PETCO232~35mmHg.术中根据CVP、IBP调节输液速度、去甲肾上腺素及多巴酚丁胺输注速度，静脉输注丙泊酚16-20ml/h,间断静脉注射维库溴铵、舒芬太尼维持麻醉，术毕血压102/56mmHg,心率150bpm,四肢温暖，红润，SPO2100%,去甲肾上腺素0.03~0.05ug/Kg/min,多巴酚丁胺3ug/Kg/min, 术中输入复方氯化钠2000ml,羟乙基淀粉1000ml,5%碳酸氢钠100ml,失血量200ml,尿量500ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后动脉血气 ：PH7.3，PO2 94mmHg,PCO2 37mmHg, Na+134mmol/L, k+3.8mmol/L,Lac 5.5mmol/L,Svo2 71%。带气管导管入ICU。患者入ICU后继续感染、抗休克、抗心律失常、CRRT、呼吸机支持治疗后痊愈出院。
2讨论
MODS的病因非常复杂，临床上主要包括感染性和非感染性两大类。感染性因素中尤以腹腔内感染为主，主要形式包括全身性菌血症、脓毒血症和非细菌性菌血症等。在MODS的发生、发展过程中，各器官系统的病理变化、生理改变各有特点，但是各器官系统病理、生理改变之间又存在密切联系并且相互影响，应视为全身炎症反应综合征（SIRS）在不同器官的表现。当机体存在严重感染时，由于体内单核巨噬细胞系统被激活释放大量炎症因子（TNF-a、IL-1、IL-6、IL-10等）及大量抗炎因子、肠道黏膜屏障作用损害及肠内正常菌群移位、器官微循环灌注障碍及缺血再灌注损伤、机体代谢障碍等在MODS发生、发展过程中起重要作用[2]。本例患者首先由阑尾炎症未得到及时有效治疗导致阑尾周围脓肿，进而形成菌血症，脓毒血症以急腹症入院，各项检查结果显示患者存在严重感染，并且累及多个器官系统，导致患者出现体温增高、无尿、血氧饱和度降低、血压下降、心慌气短等一系列症状，出现中性粒细胞增高、血小板减少、血BUN、Cr、Lac增高、节段性室壁运动失常、右肺实变等检查及检验结果异常，符合由急性腹腔内感染导致的MODS诊断。本例成功的经验在于：患者入院1h内即给予高效广谱抗生素治疗，在抗生素治疗同时积极术前准备及时施行手术清除感染病灶，围术期针对患者存在严重低血压及血清乳酸增高（≥4mmol/L），早期实施了液体复苏（前6h），首先采用快速输注胶体液羟乙基淀粉500ml的液体冲击疗法，随后采用晶体液、胶体液联合输注扩容；合理应用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等血管活性药，合理利用去甲肾上腺素收缩外周血管，增加外周血管张力，纠正脓毒性休克引起的高排低阻血流动力学改变，增加有效循环血量，增加心输出量；同时由于去甲肾上腺素收缩肾脏出球小动脉作用大于收缩入球小动脉，因而增加肾脏肾小囊内压力，代偿由于血压下降导致的肾小球滤过率降低，减轻肾脏功能损害，增加尿量及尿素氮、肌酐的排出。合理利用多巴酚丁胺对心脏的正性肌力作用，提高心肌收缩力，同时利用其对肺血管的扩张作用，降低肺血管阻力、减轻右心后负荷[3]，改善右心功能，从而改善肺部淤血，增加肺血氧和，改善患者缺氧症状；利用盐酸戊乙奎醚的抗胆碱作用减少气道分泌物，并通过其对气管平滑肌的扩张作用降低气道阻力，由于戊乙奎醚对外周血管平滑肌血管也具有一定扩张作用，从而达到与去甲肾上腺素共同调节外周血管张力的作用，改善微循环，从而达到四肢温暖，改善乳酸代谢，近年研究表明，戊乙奎醚对患者全身系统性炎症反应也有一定的抑制作用，其机制与其调控NF-kB信号同路的活性，减少IL-8和TNFa等炎症介质的释放有关(5)。通过上述处理最终达到cvp8~12mmHg（有机械通气或心室顺应性下降时达到CVP12~15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/Kg/h、中心静脉血氧饱和度≥65%的复苏指标[4]，控制血糖，使其控制在8.3mmol/L以下，及时根据血气分析结果给予碳酸氢钠纠正酸中毒，合理应用激素氢化可的松，使其发挥激素允许作用稳定血流动力学及细胞膜稳定、抗炎作用，抑制炎症反应引起的细胞过度损害，使其平稳度过手术期，术后继续抗感染、、抗休克、抗心律失常、CRRT、呼吸机支持治疗后痊愈出院
经过多年探索虽然对MODS及SIRS的病因、发病机制、病理生理有了更深层次的了解，对MODS的治疗也制定了众多指南，但是，仍然没有取得实质上的成功。基因调控治疗目前尚处于探索阶段，将来或许可以根据患者的基因型对其进行MODS风险评估，对高危患者进行具有针对性的早期干预、个体化治疗， 阻止病情向MODS阶段发展，改善MODS患者预后。
参考文献
1吴新民主编.麻醉学.北京：人民军医出版社，2014:688-695.
2 邓小明，李文志主编.危重病医学.北京.人民卫生出版社，2012：328-332.
3 戴体俊，喻田主编.麻醉药理学.北京.人民卫生出版社，2013：133-141.
4 邓小明，饶尚龙等主编.现代麻醉学.人民卫生出版社，2013：2076-2077.
5 黎笔熙，朱水波，殷桂林，等.盐酸戊乙奎醚对体外循环心脏手术患者全身炎
症反应的影响[J].中国体外循环杂志,2016,14(4):222-223.
论文作者:李雪艳, 都淑萍
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/15
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