（南方医科大学南方医院肝胆外科 广东 广州 510515）
【摘要】目的：分析肝脏恶性纤维组织细胞瘤（HMFH）的病例资料，提高对该病的认识。方法：回顾性分析5例我院经手术病理诊断及治疗的HMFH的临床和随访资料。5例患者均在术前做了上腹部增强CT检查和血清AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物测定。其中4例合并乙型病毒性肝炎，3例合并结节性肝硬化，1例合并肝胆管结石。其中根治性切除3例，姑息性切除1例，对症性手术1例。随访采取术后2年内每3个月1次，2年后每半年1次。结果：1例于术后12月后失访，1例于术后第2个月死于肝衰竭，1例于术后第4个月死于肝破裂，2例术后存活分别超过82个月和102个月，并且至今仍生存且无肿瘤复发。结论：HMFH多发于40岁左右的男性，常合并肝脏慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，且肝炎和肝硬化情况并不能直接影响患者预后，经肿瘤根治性切除后多数患者可获得5年以上的长期生存。
【关键词】恶性纤维组织细胞瘤；肝脏；肉瘤
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0017-02
肝脏恶性纤维组织细胞瘤（hepatic malignant fibrous histiocytoma,HMFH）是一种罕见恶性肿瘤[1]，南方医院在1987年5月至2017年5月收治的病人中，病理诊断为肝脏恶性纤维组织细胞瘤的病人仅5例。现结合文献将5例病人报告与分析如下。
我院依次收治46岁男性、54岁男性、31岁女性、42岁男性以及37岁男性HMFH病人各一名。男性病人均有15年以上吸烟史，病例1与病例5有酗酒史。
主要临床症状及查体：病例1：右上腹不适伴体重减轻1周。病例2：上腹部隐痛伴浓茶样小便3月余，伴皮肤、巩膜黄染1月余。剑突下轻压痛。病例3：右上腹隐痛伴发热2周。病例4：右上腹痛2月，伴发热2周，发现肝占位6天，发病后体重减轻9Kg。病例5：上腹痛1周。右上腹部压痛。
肝功能异常：TBIL58.3μmol/L、DBIL38.8μmol/L，ALT112U/L、AST86U/L，其余病例肝功能无明显异常。除病例5 AFP 200.6ug/l外，其余肿瘤指标未见明显异常。
相关影像学资料显示：病例1肝右叶一巨大占位性病变，有包膜，增强期可见病灶周围不均匀强化及巨大的供血血管。余肝呈肝硬化变化。病例2肝左外叶一不规则蜂房状低密度区，浸润性生长，边界不清；胆总管和肝内胆管广泛扩张，内见多发铸型结石；增强期病灶表现为实性分隔不均匀延迟强化，中心坏低密度区无明显强化，呈坏死样改变。病例3肝左外叶一外生型肿瘤，边界清楚，无包膜，内部密度不均；肿块动脉期不均匀片状、条状强化，内见斑片状低密度囊变坏死区。病例4肝右叶巨大肿块约14.7cm×14.8cm×15.3cm，呈“快进快出”特点,肝内胆管扩张，肝门区见一肿大淋巴结。病例5肝脏右叶可见2个略低密度肿瘤，分别约5X4cm和3X3cm，动脉期斑点状强化，MRI显示肿瘤呈长T1，长T2信号，增强后肿瘤边缘强化。
术前诊断：病例1：原发性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。病例2：肝左叶胆管细胞癌；肝内外胆管结石。病例3：肝左叶恶性肿瘤（肝肉瘤可能性大）；慢性乙型病毒性肝炎。病例4：原发性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。病例5：肝右后叶原发性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎。
治疗方式中5位患者均进行肝脏肿瘤切除。病例1肝（Ⅵ、Ⅷ段）可见突出肿瘤,实施肝右叶肿瘤根治性切除术。病例2术中见肝左叶体积缩小，呈纤维化样改变，肝左叶、肝右叶边缘和胆总管内可扪及多个结石，探查胆道发现肿物侵犯多处胆管壁，故实施对症性手术。病例3为肝左叶一红色外生型肿瘤，实施肝左叶肿瘤根治性切除术。病例4肝右叶肿瘤，向膈面突出，肝脏增大，表面呈菠萝样改变，胆总管轻度扩张，腹腔淡黄色腹水约200ml，实施肝右叶巨大肿瘤根治性切除术。病例5肝脏表面布满细小结节，质地稍硬；肝右后叶上段和下段各见一个肿瘤，分别约5cm×4cm和3cm×3cm；肝十二指肠韧带内可扪及一个肿大的淋巴结，约2cm×2cm，行肝右叶肿瘤姑息性切除术。
手术标本病理检查结果：病例1肿物12cm×9cm×7cm，病例3肿物18cm×17cm×9cm，病例4肿物18cm×17cm×9cm；光镜下：肿瘤瘤细胞多形性明显，多为梭形或类圆形细胞，胞浆丰富红染；可见较多的巨核、多核瘤细胞，有病理性核分裂象；病例3瘤组织中杂以较多瘤细胞、浆细胞浸润及纤维性细胞和组织细胞样细胞；病例4瘤组织中可见细胞吞噬现象。瘤组织免疫组化表现为：病例1 VIM(+)、AAT(+)、Mac387(部分+)、AFP(-)、；病例2 VIM(+)、CD68(+)、MAC387(+)、AFP(-)；病例3 VIM(+）、CD68(+)；病例4CD68(+++)、Vim(++)、AFP(-)、Mac387(++)；病例5 CD68(+)、AFP(-)、Vim(+)。
病理诊断：病例1：肝恶性纤维组织细胞瘤，结节性肝硬化。病例2：胆道内栓子为肝脏恶性纤维组织细胞瘤；肝左叶活检组织为炎症反应伴组织出血坏死。病例3：肝脏炎症性恶性纤维组织细胞瘤。病例4及病例5：肝脏恶性纤维组织细胞瘤；结节性肝硬化。
预后：病例1术后12月回我院复诊1次，无复发，其后失访。病例2术后黄疸进行性加重，术后47天死亡，临床诊断死于肝衰竭，未行尸检。病例3术后定期回院复查，至今无复发无转移存活，已生存82个月。病例4后定期回院复查，至今无复发无转移存活，已生存102个月。病例5术后38天行肝动脉化疗栓塞（洛铂20mg+5%葡萄糖30ml+造影剂10ml）1次，栓塞术后3天出院，于第一次术后104天在外院死于突发肝破裂出血。
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文献回顾
HMFH是一种罕见的肝脏恶性肿瘤，由Alberti-Flor等在1985年首次报道[2]。截止于2017年1月底，在PubMed数据库中用“(((liver) OR hepatic) OR hepato)AND malignant fibrous histiocytoma”为主题词检索进行检索，除外主题内容为非MFH、实验性论文、文献综述、非英文及中文文献及原发于其他组织器官的文献，HMFH临床病例的文献仅41篇，其中资料相对完整的50例。HMFH如此少见，故其许多临床特点分析与总结。
讨论
HMFH在临床表现方面较其他肝脏肿瘤无明显特殊，AFP、CEA、CA 19-9等诊断无帮助，超声、CT和MRI等影像学检查对于HMFH只有定位价值无定性价值，但这些表现都无明确特征性，不能与其他大多数肝脏肿瘤相鉴别。
HMFH的确诊依赖于组织病理学和免疫组织化学检查。在免疫组织化学上，HMFH表现特点是：波纹蛋白（Vim）阳性、泛-巨噬细胞标志物（CD68）阳性、巨噬细胞标志物（Mac387）阳性、α-抗胰蛋白酶（α-AAT）阳性和抗胰糜蛋白酶(α-1-ACT)阳性。根治性切除是其首选的治疗方法，文献中50例病人的1年生存率33.3%，2年生存率约24.2%，3年生存率18.7%；肿瘤根治性切除病人的生存期为15天～63月（平均23.7个月），其他病人的生存期是2天～6月（平均2.6个月）。而本组中，肿瘤姑息性切除术后仅存活104天，对症手术病人的术后生存期为47天，可见肿瘤进展快速，对TACE术反应不敏感。
但是，通过这5例病例，我们发现与既往研究不同的是：
1.在文献中的50例HMFH病人，年龄平均为55.88岁（34岁～87岁）；本组5例病人年龄为31～54岁，平均42岁，与文献病例相比年龄偏小，且无老龄患者。结合我国2016年发表的《Cancer statistics in China,2015》一文中，预计我国肝脏恶性肿瘤发病居第4位，其发病年龄高峰在44～59岁，但是30～44岁及59岁以上发病人数稍稍减少，而HMFH的发病年龄范围基本本符合这一点。我国与国外文献报道病例中的年龄差异[3]，认为与我国慢性乙型肝炎病毒感染率高有很大关系。HBV感染后引起肝脏急慢性炎症，以及T细胞亚群紊乱，免疫监视作用下降后，恶性肿瘤发生的可能性升高。
2.文献中男女比例为29:21；而本组男女比例为4:1，男性比例明显大于文献报道。我国预计2015年肝脏恶性肿瘤每千人发病男女比例为344:122，如此大的性别差异，本组病例中男女比例与之相似，而男性患者大多存在吸烟、酗酒等不良生活习惯，可能加重或诱发肝脏恶性病变，所以国家减少烟草流行和酒精流行对于大众健康十分重要。
3.文献报道的50例病人，单纯性HMFH44例，HMFH合并其它肝病6例（12%），其中合并慢性乙肝和或肝硬化4例。本组5例病人均合并有其它肝病，其中合并慢性乙型病毒性肝炎4例（80%），结节性肝硬化3例（60%），与文献报道中88%病人为单纯性HMFH有较大的不同。众所周知，HBV感染引起肝脏急慢性炎症、肝硬化甚至肝癌，据我国2006年较大规模的慢性乙型肝炎病毒感染的流行病学调查发现，我国成人HBV感染率高达42.4%～80.77%，我国人群HBsAg携带率为7.18%，而发达国家HBV感染率小于2%[4]，尽管2006年以来，全国实施HBV疫苗接种，感染率有所下降，但是降低各类人群HBV感染以及制定平价合理的抗HBV方案制定仍任重道远。
4.治疗效果方面，尽可能性肿瘤根治性切除。本组3例行肿瘤根治性切除病人的生存期分别为12个月（该病人此后失访）、82个月和102个月。除外失访病例，目前平均生存期超过92个月，明显优于文献中报道结果（平均23.7个月）。结合其临床资料发现，发现这2例虽均为肝炎患者，但是1例为炎症型恶性纤维组织细胞瘤，即肿瘤组织中炎症细胞浸润非常明显，另1例中作为巨噬细胞标志的CD68和Mac387为强阳性，而CD68在NK细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞等免疫细胞中强烈表达[5]，Mac387阳性的巨噬细胞的集中可能在激活幼稚的T淋巴细胞中其重要作用[6]，幼稚免疫T细胞激活其抗原呈递、免疫细胞记忆和免疫反应均能良好发生，故认为此肉瘤组织中炎症反应强烈或其分化倾向更偏向于炎症细胞时，若行根治性切除，其生存期较长、预后较好。
总之，本组病例提示，HMFH多发于40岁左右的男性，常合并肝脏慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，且肝炎和肝硬化情况并不能直接影响患者预后，经肿瘤根治性切除后多数患者可获得5年以上的长期生存。
【参考文献】
[1] Gu J,Zhang S,Wu X,et al. Malignant fibrous histiocytoma of visceral organs: clinicopathologic features and diagnostic value of ezrin and HMG-CoA reductase[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(3):2876-2887.
[2] Alberti-Flor J J,O'Hara M F,Weaver F,et al.Malignant fibrous histiocytoma of the liver[J].Gastroenterology, 1985,89(4):890-893.
[3] Chen W,Zheng R,Baade P D,et al.Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.
[4]胡晓丽, 赵宏伟, 吴晓岩.乙型肝炎病毒感染的流行现状[J]. 临床肝胆病杂志, 2012(6):413-416, 421.
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[6] Otani I,Mori K,Sata T,et al.Accumulation of MAC387+ macrophages in paracortical areas of lymph nodes in rhesus monkeys acutely infected with simian immunodeficiency virus[J].Microbes and Infection,1999,1(12):977-985.
论文作者:郭凌宏,刘钦成,王春明,廖彩仙(通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第22期
论文发表时间:2018/8/27
标签：病例论文; 肿瘤论文; 肝脏论文; 肝硬化论文; 术后论文; 细胞论文; 个月论文; 《医药前沿》2018年8月第22期论文;