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[中图分类号]F121；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]0257-0289(2007)01-0123-009
中国医疗保险制度改革面临两个基本前提。一方面，中国事实上正以一个发展中国家的经济水平维持着类似于发达国家的健康水平。2004年，我国人均国内生产总值接近1200美元，但居民期望寿命和健康水平已经位居中等发达国家前列，接近世界发达国家水平，这几乎是一个奇迹。另一方面，中国将进入老年化社会，医疗健康维持成本会十分高昂。人口老龄化是一个显著的社会标志，它将推动疾病图谱转变、医学模式转变和医疗卫生服务模式转变。与计划经济时代不同，在市场经济和高技术条件下，较高的健康水平需要一定的经济承受能力来支撑，并伴随着对医疗服务的高需求、医疗技术的高要求、医疗服务的高利用率和医疗消费的高费用。
因此，我国医疗卫生事业的发展既是一个奇迹，又存在潜在的矛盾且处于高风险位运行。如果不能解决矛盾，奇迹必难以维持。因此，必须设计一个有效的医疗服务与保险制度。自从1998年中国政府确定了在城镇建立基本医疗保险制度以来，经过近年的改革与推进，中国社会医疗保险制度在全国各地城镇(地区)虽然已经基本建立起来，但是暴露出来的问题却越来越突出。本文将从医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标出发，探讨中国基本医疗保险制度改革目前出现的种种问题以及不成功的根源，并提出重构中国基本医疗保险制度的政策思路和建议。
一、中国医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标
医疗服务部门具有四个基本的经济学特征，即信息不对称性、“两权合一”性、市场垄断性以及公共品(外部性)和私有品的双重特性。
首先，信息不对称问题虽然普遍地存在于各种市场交易中，但是，这一问题在医疗保险和医疗服务行业却显得尤其突出。在医疗服务市场上，作为供给方的医生和机构会比作为需求方的病人(甚至是为其支付保险的机构)拥有更多的交易信息，如疾病的处理方式和效果，以及治疗的副作用等风险。医生和病人之间的不对称信息状况会严重影响医生对医疗服务品的供给行为，即医生既可能会诱导或鼓励病人过度“消费”医疗服务，也可能因为某些激励约束机制的保守性而限制以至拒绝为病人提供特定的医疗服务。而在医疗保险行业，信息不对称的问题同样会困扰医疗保险的购买方(被保险人)与保险的供给者(保险人)。在通常情况下，被保险人对自己的健康状况以及使用医疗服务的可能性更加了解，从而与保险人相比，拥有明显的信息优势。一般而言，被保险人面临的风险越大，其需要保障的程度越高，则其应缴纳的保险费用也就相应越高。若完全依赖市场机制，且不存在不对称信息的条件下，则保险人向被保险人收取的保险费用可以恰好达到弥补与其损失相当的水平。但是，信息不对称问题会改变保险人与被保险人双方的行为特征，即被保险人所支付保费既可能超过，也可能不足以应付所遭受的各种损失与费用[1—p44]。
其次，“两权合一”性意味着医生不仅是医疗服务品的供给者，而且还对作为消费者的患者对医疗服务的需求具有很大的决定权。在一般竞争性的商品市场上，供给方与需求方对交易品具有平等的选择和契约权，不存在一方对另一方的不平等的强势权力。但在医疗服务市场上，供给方对需求方，即医生对病人却拥有明显的权力优势，这种不对称权利配置的特征在很大程度上是由相关双方当事者之间信息不对称因素造成的，同时，也和医生在作出决定方面承担了更多的法律或道义上的权利和义务相关[1—p51]。
再次，医疗行业是一个典型的高进入壁垒的垄断行业。造成进入壁垒高既有社会制度历史的传统原因，也有现行行政法规的政策约束，还有对医疗行业知识的高度专用性等因素。在社会主义转轨经济中，绝大多数医疗机构都是公有性质，即国有或集体所有制，经营模式与组织管理体制僵化，缺乏足够的竞争压力和激励因素。除了社会体制的历史原因之外，国家对医疗卫生行业进入资格也有许多严格的规定，必须达到一定的严格条件的机构才能从事营利或非营利性的医疗保健服务。此外，市场需求规模不足或不集中以及医疗服务的高度专用性的知识特性，也是产生市场垄断的重要因素。不同因素导致的医疗供给服务的垄断造成的后果是不尽相同的，因而其隐含的理论意义和政策设计思路也是不同的。
最后，医疗卫生服务属于“准公共物品”，既具有公共物品的“非竞争性”和正的外部效应，又具有私人产品的“排他性”。经济理论表明，私人产品，如一些高档、特殊的医疗卫生服务，可以由市场提供，通过市场竞争机制进行调节来满足消费者的需求。其特征表现为高成本投入、高质量的消费。消费者愿意支付高昂的医疗费用，则可以享受相应的高档的医疗服务。而公共物品，如基本的医疗卫生服务，具有外部效应，即患者所患疾病不仅对其个人的健康产生影响，如果不及时治疗(如患有传染性的疾病等)，势必会影响到他人的健康状况。其特征表现为市场调节失灵，必须由政府来保障。消费者无论是否具有支付医疗费用的能力，政府都应当为其提供基本的医疗服务。
医疗行业的这几个经济学特征是相互联系的，不仅为医疗保险政策设计提供了理论基础，而且也为确立中国基本医疗保险制度改革的目标和原则提供了依据。据此，我们可以为中国基本医疗保险制度改革设立以下目标和原则。其中，公正原则和效率原则是两个基本的价值目标，克服机会主义原则和促进竞争性原则是两个补充性或工具性目标，即后两个目标本质上是为了更好实现前两个目标的有效手段或工具。
1.社会公正性目标和广覆盖原则。社会公正原则在医疗保险制度设计中体现为水平公正和垂直公正两个方面。水平公正既体现为非歧视性原则，也表现在医疗费用支付从健康的公众向疾病患者的转移上。所谓非歧视性意味着包括城市居民、外来劳工和农民在内的每一个公民都可以且应该能够参加医疗保险，享受同等的保障待遇(水平)。而垂直公正则是对个人自付承受能力与收入水平挂钩(相关)的一种公平，即每个人根据收入水平缴纳一定比例的社会医疗保险费用，但却享有同样的保险待遇。① 社会公正原则虽然不能以主张人人平等的要求来忽略人们之间存在的广泛差异的收入与保障水平，但却能保证每一个人都有同样的机会和权利获得一个最低水平的医疗保障服务，没有一个需要救助的人还处于无助的状态之中。垂直公正则体现了社会医疗保险的“共济性”，是对水平公正原则的补充。在社会医疗保险中，1998年国务院发布的《决定》强调“低水平、广覆盖”就是公平原则的体现。不过，基本医疗保险制度的改革既应当有助于实现水平公正，也应当追求垂直公正。
2.有助于控制成本的效率原则。效率原则意味着社会公众应当能够以尽可能低的代价或支付享受尽可能优质的医疗服务，而作为供给方的医院则以尽可能低廉的费用或成本向社会公众提供优质的医疗服务。从需求方来看，尤其应关注公众可能因为过低的共同支付而过度利用医疗资源的倾向；而从供给方的角度看，控制成本原则不应当损害作为医疗服务接受者的公众利益。无论是盈利的非政府机构，还是非盈利的保险公司和供给者都可能试图以牺牲接受者(尤其是需要这种服务的病人、小孩或老人)的利益为代价来降低成本，而以牺牲服务接受者的利益为代价来毫无限制地节约成本，已成为福利部门最严重的顽症[1—p25]。
3.有助于克服机会主义原则。基本医疗保险制度的改革应当立足于解决由于医疗保险市场中的信息不对称问题而产生的机会主义难题。为了应付社会医疗保险中的机会主义行为，大量的研究文献开始关注确定最优的社会医疗保险水平的依据及政策设计问题。Besley(1989)提出将政府的作用或社会医疗保险范围限制在一定形式的“大病保险”上，即在私人保险系统中引入政府大病保险会提高效率[2]。而兰德公司的研究则证明了医疗保险市场道德风险的存在，并说明增加共保率、设定起付线和封顶线对抑制道德风险有实际意义。但是，对如何应对病人与医生(医疗机构)的合谋以及医生与药品公司的合谋问题，现有的研究还不是很充分，如赵曼(2003)讨论了遏制上述合谋等道德风险的路径选择问题[3]。
4.有助于控制垄断的竞争性原则。医疗服务供给的垄断性、医疗保险融资与支付的非透明性以及公共保险公司预算软约束性等因素结合在一起常常会产生严重的资源配置扭曲的后果，即加剧信息不对称条件下医疗保险市场中的机会主义动机。Kornai等(2003)也明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出，“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”[1—p12]。
二、中国基本医疗保险制度改革面临的三大矛盾
1998年，国务院确定了在城镇建立基本医疗保险制度，即向城镇居民提供法律规定的基本医疗服务项目的保险制度，其费用主要由企业(单位)和个人共同负担，这就是所谓的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的四原则。经过近年的改革与推进，中国社会医疗保险制度在全国各城镇(地区)虽然已经基本建立起来，但是暴露出来的问题和矛盾却越来越突出，集中体现在以下三个方面：
1.个人健康需求无限性(表达)与医疗卫生资源的有限性。
由于健康对个人太重要从而具有无限的价值，因此个人对与健康相关的医疗服务的消费也就可能是无止境的。正如Kornai(2003)所指出的：“健康、减少身体痛苦和生存同别的任何事物相比都是具有特殊的无可比拟的价值。”[1—p41] 一方面，健康越来越成为人们生活的核心目标，其重要性与地位不断上升，这意味着个人为获取特定的医疗服务而愿意支付的可能价格是十分不确定或高昂的。但是，另一方面，医学科技的不断发展意味着要维持人们的健康水平则需要越来越多的资源。一定的经济发展水平决定了医疗卫生资源的有限性，尤其我国还是一个发展中国家，经济发展水平不高，但却要维持着类似于发达国家的健康水平，不仅国家对医疗卫生资源的投入是有限的，而且绝大多数收入水平相当低的社会公众对医疗服务的支付能力也是相当低的。随着社会经济的发展和人均收入的提高，以及整个社会老龄化趋势的加快，中国社会对医疗保健的总体需求水平正在急剧膨胀，并且，这一扩张速度和幅度所需要的医疗卫生资源已经超出了现有经济发展水平的提供能力。② 医疗保险改革的这两个基本前提是一个长期的趋势，而目前我国面临的问题与调整任务却更加艰巨。
2.穷人利用不足与富人过度利用的矛盾。
基本医疗保险制度隐含的不公平性不仅仅意味着下文将要讨论的社会低覆盖率问题，而且还体现在穷人对医疗服务的利用不足与富人过度利用的矛盾方面。由于经济发展水平的制约，我国基本医疗保险制度强调只能提供“低水平”的医疗保障。所以，现在的基本医疗保险实行统帐结合的制度，其中，个人账户只用于支付小病或者小额的医疗费用，统筹基金才用于支付大病或大额医疗费用，但是，对统筹基金的支付实施起付线、统筹支付比例和最高支付限额的限制。起付线之下医疗费用由职工用本人个人账户基金或现金支付。由于个人账户的私有权性质，使用个人账户支付医疗费用并不存在风险分担的作用，一旦穷人得了大病，还得依赖统筹账户。然而，由于封顶线的存在，少数得了大病的穷人超过封顶线之上的大额医疗费用就无法负担了，或干脆无法接受封顶线之上的大病治疗服务。虽然基本医疗保险制度明确规定了其保障水平之外的费用或风险留给补充或商业医疗保险等方式加以解决，但是，对于绝大多数穷人而言，很难真正购买或享受到商业医疗保险。相反，对于那些收入相对高的富人而言，各种补充医疗或商业医疗保险计划则可以足够保障其任何疾病或费用风险的。因此，基本医疗保险制度的设计在实际上将大部分穷人的医疗保障水平只仅仅限制在发生频率高、损失费用相对较小的医疗服务上，而将穷人可能面临的与大病风险相关的大额医疗费用排除在保障之外，可是，富人却能通过补充或商业医疗保险计划来避免穷人的不幸。总之，穷人对医疗服务的利用不足与富人的过度利用正是基本医疗保险制度的内在弊端之一，而且，这些弱势群体往往是那些本身还没有被基本医疗保险制度所覆盖的群体。
3.医疗价格(成本)高与制度“广覆盖”目标的矛盾。
随着社会经济的发展，消费者医疗服务需求不断增长。在现行医保制度和现有经济发展水平下，受福利制度刚性原则的影响，继续实施保障人群、医疗技术和医疗机构的全面覆盖，将面临巨大的压力。1998年的医疗保险制度改革提出了“低水平、广覆盖”的原则，而这一原则内在地要求医疗成本低廉，才能实现基本医疗服务需求的“普惠制”目标。但是，在实际运行过程中，基本医疗保险制度的承诺仍难以兑现。这是因为：一方面是医疗服务成本与价格的不断攀升，另一方面是基本医疗保险制度的社会参与率还十分低下。
20世纪90年代以来，我国医疗卫生费用呈快速增长趋势，其主要评价指标——卫生费用占国内生产总值(GDP)的比重，由1990年的4.01％增长到2000年的5.3％，已经超过世界卫生组织提出的5％的标准。随着社会经济发展、居民医疗卫生服务需求的增加和医疗服务技术的进步，医疗卫生费用的增长成为一种必然的趋势。上海市作为我国社会经济发展的龙头，具有示范效应。在社会经济改革取得显著成效并快速发展的同时，医疗费用更是以惊人的速度增加。特别是在1983年至1993年的十年间，上海市的医疗费用由3.2亿元增长到50.3亿元，年均增长率为31.8％，而同期国民生产总值(GNP)的增长率为15.7％，超过16.1个百分点。20世纪90年代是上海市经济发展的高速增长期，其国内生产总值(GDP)的年均增长率达到26.6％，但是，同期医疗费用的增长率竟高达39.2％，超过GDP年增长率的12.6个百分点。邓大松等(2003)在测算老龄化趋势下中国基本医疗保险筹资费率趋势时指出，随时间推移，人均医疗费用支出相对人均工资而言以较快速度增长时，人口老龄化将导致医疗费率的急剧增长，结果将导致医疗保险费率在2005年的增长绝对额达到人均工资的11.28％—13.34％，幅度达到205％—299％，增长幅度极快[4]。若无相应控制指数，将导致总体医疗费用的加速膨胀。
国际劳工组织(ILO)1978年通过的第67号国际公约，呼吁各国政府为达到2000年“人人享有医疗”的目标而努力。1997年1月15日，中国政府承诺于2000年基本实现“人人享有初级卫生保健”。但是，自从1998年全国各地启动实施基本医疗保险制度以来至2002年底，全国基本医疗保险参保人数仅为9400万人，还不足1亿人。没有参加医疗保险的社会公众除了绝大多数的农民之外，还有相当多的民营企业和三资企业的职工、个体工商户、外来劳工者以及城镇弱势群体(如下岗失业人员、低收入职工、大病重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员等)，而参加社会医疗保险的主要是有支付能力的政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益好的国有企业、集体企业职工。③ 当然，现在效益好的民营企业和外资企业也越来越多地为员工提供医疗保险。社会医疗保险的公正性要求“低水平、广覆盖”，而现实的情形则是社会覆盖率十分低，并且参保的职工年龄结构还趋于老年化。这一冲突削弱了社会保险基金的累积性和风险分散功能。一方面，弱化了保险统筹基金的社会水平互助互济性以及医疗费用在不同收入水平的人际间的均衡分担性；另一方面，也导致了个人账户的垂直积累保障作用大大减弱。所以，这既不利于分散医疗风险，也没有体现出社会保险的共济性与公平性，同时，还危及医疗保险体系的可持续发展[5]。
三、中国基本医疗保险制度改革不成功的根源分析
中国基本医疗保险制度改革不成功的根源在于：一方面是界定基本医疗服务的理论基础缺乏可操作性，另一方面是现行制度设计和医疗服务体系没有能够有效地克服各利益相关方的机会主义行为和控制垄断势力的不利影响，结果使得改革的正义目标和效率目标落空。具体来说，可以从基本医疗服务理论基础的脆弱性、补偿机制的扭曲以及三方目标和行为冲突等方面加以讨论。
1.基本医疗保险界定之理论基础的脆弱性。
现阶段的基本医疗服务在理论上可以定义为：在一定的社会经济发展、医学科技水平进步的条件下，为全体居民提供的在医疗技术上具有合理性、需方有经济承受能力，并在疾病诊治过程中必需的医疗服务，即技术合理性、经济承受能力和医疗服务必需性三者的集合。目前对基本医疗服务的定义，尽管在认识上还存在一些误区，但基本遵循了这一理论假设，从政策和技术操作上做出了双重界定。从政策层面看，当前我国医疗保障制度的主要目标是通过提供价格比较低廉、效果比较好的基本医疗服务，满足广大人民群众的需求。一、二级医院主要提供基本医疗服务，三级医院除了基本医疗服务，更侧重于高水平的服务(代表了医学技术发展的方向)；从技术操作层面看，主要通过制定和实施基本用药目录、基本检查项目和基本诊疗规范来实现。患者在医疗机构就诊，享受的医疗服务在上述规定范围内的，通过医疗保险公司审核后按一定比例报销。如果医疗服务项目超出上述规定范围，则由患者自负费用。
现行的医疗保险政策对基本医疗服务的界定，其目标是明确的，但是在内容、方法上采用个案化的方式进行技术性界定，忽略了医疗服务产品与市场的特点和医疗技术的复杂性，造成基本医疗服务的边界模糊和实施过程中的泛化，看似内容明确、形式规范，但在实施过程中缺乏统一的衡量和评价标准，操作性差。由于医疗服务是一种个性化的服务商品，疾病的多样性、同一疾病的病因多样性、疾病程度的连续变动性、疾病的演变和转换，以及疾病治疗方案的多样性等等，使得技术合理性和医疗服务必需性必须根据个性差异进行详尽分类，而这种分类几乎是一个无穷尽的结果。不仅如此，在医学技术上，我们还存在着许多未知的东西，需要我们在实践中去探索。因而，存在着排除性诊断和探索性治疗。由于医疗服务供给的趋利动机和趋利行为的存在，在政策操作上，很难判断这种排除性诊断和探索性治疗的合理性，也无法判定是“趋利”供给，还是“诊疗”供给。对基本医疗服务界定存在的边界模糊和缺乏可操作性造成了许多严重的问题，如一方面是公众对卫生资源有过度利用的倾向和政治压力。消费者对高、精、尖医疗技术的追求和对政府过度依赖，而忽视自己的实际支付能力，希望高福利政策覆盖的范围扩大和泛化；另一方面是政府对医疗服务的过度保障。基本医疗服务界定不清，使政府对卫生的财政投入受到挑战，在保障医疗服务需求下产生了巨大的压力，并通过限制医疗服务价格等强势手段将压力传递到医疗机构。
2.补偿机制的扭曲。
现行医疗机构补偿机制是财政拨款和业务收益相结合的复合型模式。公共财政对医疗卫生分配和补偿基本原理是依据医疗卫生机构的规模大小进行财政补贴，即根据医疗卫生机构核定的住院床位数和医务人员数，通过补偿其医疗成本和医疗服务成本的消耗，来保障医疗机构平稳运行，促进医疗卫生事业发展。这种分配和补偿机制在计划经济时代发挥了重要作用。随着市场经济的发展，医疗机构受市场利益驱动，市场经营行为不断加剧。目前，医疗机构形成以医疗服务经营性收入补偿为主和公共财政投入补偿为辅的格局，公共财政投入占医疗机构总收入比例不到10％。由于公共财政分配与医疗机构实际业务状况的脱离，公共财政投入逐渐丧失了政策导向的作用，从而直接影响公共财政的合理利用和职能的体现，这与市场经济条件下医疗卫生机构的发展和公共财政应当发挥的基本功能不相适应。
由于财政拨款在一定时期是有限的，并保持相对稳定的水平。因此医疗机构的业务与药品收益决定了医务人员的收入和医院的发展，成为其利益的驱动力。由于劳务收费项目价格偏低，而药品加成率和检查等医技项目的收益率相对较高，在现行补偿机制和收费标准不变的条件下，增加业务收益是提高医生收入的唯一途径。医疗卫生服务的提供者在经济利益的驱动下，利用其在医疗卫生服务市场中的垄断地位，通过“大处方”和“大检查”等方式拉动医疗服务需求。由此形成的过度供给造成资源的浪费和不合理消费，促进了医疗费用的高速增长，从而给政府、单位和居民造成巨大的在现有经济水平下难以承受的经济负担。
3.信息不对称下的三方目标和行为冲突。
医疗保险部门、医院和患者构成医疗服务市场的主体，相互联系且相互制约，并通过医疗服务价格和卫生政策的作用来调整各自的行为和利益，但是，三方主体追求的目标却不尽相同。其中，医疗卫生事业的发展目标是国际化、现代化与科技化，不过，医院总是在追求医疗保障能力和科技水平不断提高的同时，还寻求经营收入的最大化。而医疗保险部门的目标是维持医疗保险基金的平衡，为此，要坚持两个合理使用，即资源使用合理与个人负担合理。患者个人的目标则是健康收益最大化。保险部门和医院之间的关系表现在：医院根据医疗服务量和服务范围向医疗保险公司申请医疗费用，医疗保险公司通过核付诊疗报酬定期与医院结算；保险部门和患者之间的关系表现为：患者(特指被保险人)通过交纳一定比例的约定保险费用向医疗保险公司投保，与医疗保险公司签订保险合同，有遵守合同规定的义务和享受保险合同约定补偿的权利，医疗保险公司根据医疗保险的政策，负责承担签约患者的医疗保险，并对就诊的患者给予一定的经济补偿；患者和医院之间的关系表现在：患者生病后通过负担部分医疗费用去医院就诊，医院为患者提供医疗卫生服务。
由于医疗服务市场上的信息不对称问题和“两权合一”的特性，医疗保险行业涉及的多方参与者(如医院、药品商、作为被保险人的患者以及保险方)之间的关系变得更加复杂，尤其是政府作为一方当事人参与到社会医疗保险中，各当事方相互之间的合谋、勾结的机会主义难题就更加严重。如医生和保险人之间由于信息不对称，病人和医生会合谋向保险机构谎报病情，或夸大疾病的严重程度，以骗取更高的医疗费用偿付，最大化两者的剩余[7] [8]。同样，由于病人在另一些方面的信息劣势和“两权合一”的特征，医生(机构)和医药公司也会合谋或合作，增加病人医疗的档次、供给量或过度提高其医疗设备的技术水平和经营高价药品等，获取租金[3]。当然，作为被保险人的病人自身也会有强烈的动机过度消费医疗服务。尤其是，一些对患者个人健康十分有益但却对承保的疾病治疗疗效很不显著的医疗服务。④ 因为他们不必为所使用的医疗服务支付全部的边际成本，形成事后的道德风险(或其他非保险责任范围之内的疾病治疗)。信息不对称下的机会主义难题加剧了医疗保险三方当事人相互之间的目标和行为冲突，主要体现在以下三个方面：
首先是医疗保险公司和医院之间关系趋于紧张。目前，我国医疗保险公司的性质属于政府投资经营的国家保险，主要职能是管理和运营保险基金，负责医疗服务的审核和监督，其目标利益的核心在于维持医疗保险基金的平衡。作为医疗服务的提供方，医院负责向患者提供医疗服务，其目标利益的核心表现为提高其经营收入，促进医院保障能力和医疗技术水平的提高和发展。医疗保险公司和医院的冲突在于医疗费用的控制上。现行的医院补偿机制决定了其发展在很大程度上依赖于经营收入的增加，因此，医院的趋利行为使医疗费用快速增长。医疗保险基金的数量是一定的，而当前的医疗保障制度采用后付制的支付方式，即根据医疗卫生机构的服务量，经医疗保险公司审核后进行结算。高速增长的医疗费用使医疗保险基金无法负担，为了维持医疗保险基金的平衡，医疗保险公司通过政府制定和实施了一系列的政策来进行调控，如近年来实施的“总量控制，结构调整”、“医药分离”、“总额控制”等，分别通过控制医院医疗费用的增长速度、控制药品的收入和强制限制医院经营收入的总额等具体方式来控制医疗费用的增长。虽然取得了一定的成效，但现行体制在较大的程度上还是抑制了医院的发展，造成医疗保险公司和医院的关系紧张。
其次是医院和作为患者的公众之间的冲突加剧。公众的根本利益是满足医疗服务的需求，保证其良好的健康状态。从医疗卫生服务需求看，居民医疗服务需求从“疾病需求”向“健康需求”延伸。公众对健康有更高的要求，不仅是要求“治好病”，而且要求保持良好的健康状态。但是，由于现行医疗保险政策对医疗服务的范围和医疗费用总额进行了严格控制，因此，医院不仅无法为患者提供其所需要的和满意的医疗服务，而且甚至影响到患者能否及时就诊以得到基本医疗服务的地步。双方冲突的根源在于：受现行体制下福利刚性的影响，患者对医疗服务的需求过高，而在现行医保政策和补偿机制下，医院又无法满足患者的需求。
最后是关于医疗保险公司和作为患者的公众之间的冲突问题。随着医疗服务需求和费用的不断增长，医疗保险公司为了保持医疗保险基金的平衡，大体上面临两种选择：一是扩大医疗保险基金总盘子，即通过提高政府、投保单位或被保险人缴纳的保险费用来增加医保基金的总额；二是控制医疗服务的消费，即在现有医保基金的基础上，通过控制医疗服务范围和医疗服务费用来维持基金的平衡。由于受到患者医疗服务需求的增长和福利刚性的影响，患者的医疗服务消费即使存在不合理情况，但是，医疗保险政策对医疗服务消费的强制性控制将构成最后一道防线，使患者和医院之间的矛盾转嫁到医疗保险公司和作为患者的公众身上，且有逐渐加剧的趋势，从而导致两者之间的冲突。
四、重构中国基本医疗保险制度的政策构想
由于存在上述诸多缺陷，中国基本医疗保险制度面对社会经济环境的变化而不断做出的调控不仅缺乏效率，而且也失去其公正性，我们称之为医疗保险制度改革的“低效率应变”。从中国基本医疗保险制度改革的目标及其不成功的根源分析来看，医疗保险制度改革与完善仅仅依赖自身是不行的，还必须在重塑基本医疗服务体系的基础上，强化制度设计与政府责任机制改革。
1.重塑基本医疗服务的理论基础。为了对基本医疗服务重新给予明确的、具有可操作性和统一评价标准的界定，我们将基本医疗服务定义为与社会经济发展水平相适应，能够充分供给的医疗服务。重新定义的基本医疗服务应具有以下三个特点：一是广泛性，即基本医疗服务的覆盖面应当包括城市中每一个居民。这种医疗服务是居民能够普遍和广泛使用的，并且这种使用很少存在竞争性和排他性。二是公平性，即居民所享受基本医疗服务的水平是公平的。无论何时何地，无论其身份和地位，居民都能享受到同等的医疗服务，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其对应的医疗服务。三是必需性。首先在服务需求性上，应针对严重影响居民健康水平的疾病提供医疗服务。其次在服务供给上，这种医疗服务不仅具有成熟的医疗技术，而且这种医疗技术是有效的、可靠的和经济的。再者，在服务承担能力上，这种服务供给是社会公众能够承受得起的，并且能够充足供应。
根据当前卫生政策、社会经济发展水平、医疗机构的布局和功能、医疗服务及其市场的特点，以及基本医疗服务的特征，我们认为，通过医疗服务的场所来界定基本医疗服务，可以避免技术性界定的缺点，有效地实现政策目标，即将基本医疗服务界定为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。根据服务场所来界定，基本医疗服务的范围应包括两个方面：一是在现行医疗服务内容框架下，由社区卫生服务中心对常见病、多发病和诊断明确的慢性病等患者提供的医疗服务；二是对一些复杂性疾病或疑难性疾病患者，经过社区卫生服务中心转诊到医疗服务中心进行检查和治疗所享受的医疗服务。其他形式的医疗服务内容，均不在基本医疗服务的范围内。
2.改革、发展和完善社区医疗服务体系。尽快改革现有的社区医疗服务机构，建立以政府为主导、社区自治组织参与管理、卫生行政部门实施行业管理的社区卫生服务中心主任负责制，形成由政府购买公共卫生和预防保健服务，医疗保险机构购买基本医疗服务以及社会购买延伸服务的新体系。新体系的特征是通过户籍制管理模式，以家庭健康档案为抓手，建立以“全科团队服务组”为核心的新型社区卫生服务模式。通过与居民签约的方式，社区卫生服务中心主要为居民提供基本医疗服务和预防、康复、保健、宣教、计划生育等“六位一体”的卫生服务。
3.完善制度设计，促使各方激励相容。改变过去由政府财政投入和经营收入相结合的补偿机制，克服过度用药和过度检查的弊端。根据上海市浦东社区卫生服务改革的经验，对中心各类人员实施分类补偿，并逐步由后付制向预付制过渡。分类补偿的内容包括：全科团队服务组的劳务性收入用来补偿其成员及服务系统工作人员的劳务性成本(工资收入和社会保障“四金”的缴纳)及部分管理和服务的成本；药房工作人员的收入来自药品的利润，其标准按中心平均水平核计，与药品利润脱钩；检查工作人员的收入来自检查项目的利润，其标准按中心平均水平核计，与检查获得的利润脱钩。通过“药品费和检查费的剥离、以劳务补劳务”的原则改革补偿机制，在现行条件下使社区卫生服务中心、社区居民和医疗保险三方形成良好的运行和补偿机制。药品收益和医技收益单独核算，并与医生的收入完全脱钩，从机制上杜绝医生通过过度用药和过度检查获得利益的可能性。这样，医护人员获得的经济利益将依赖于其为社区居民患者提供的医疗卫生服务量(包括数量和质量)。将药剂人员和医技人员的收入剥离出来，分别由药品收益和医技收益支付，一方面在不突破医疗保险总额的情况下使医护人员收入增加成为可能，另一方面大大促进中心的“医药分离”，减少浪费，提高卫生资源利用的效率，并为“药、检收支两条线”的零结余运行模式奠定了基础。
4.强化政府责任机制改革。关于基本医疗保险制度改革，政府的角色应主要定位于财政支持、行业监管和信息披露等方面。首先，应重新定位公共财政在医疗保险方面的功能。在当前公立非盈利性医院仍然占据主导地位的背景下，公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上。在此基础上，还应当支持社区卫生服务中心的建设，促进医疗卫生机构转制和加强人才培养和科学研究。其次，打破行政性垄断之后，政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管，尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度。实行医药专营制度的目的在于打破医药不分的垄断体制，促使医、药经营分开，以实现“医院出方、药店售药、参保人员直接购药”的国际通行模式。最后，强化医疗信息披露制度则有助于减少或消除医疗保险相关主体(如医保中心、医院、药品企业以及患者等)之间的信息不对称问题，并进而遏制由此产生的道德风险和费用上升问题。信息披露的主要内容应包括医疗服务、药品价格以及与医疗保险基金和被保险人利益密切相关的信息，如医疗组和医生的背景信息、医疗服务价格和明细清单、医疗用品及费用，各医院和药店主要药品的出厂、批发和零售价格信息等。
综上所述，中国医疗保险制度改革与完善仅仅依赖自身是不行的，还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上，强化制度设计与政府责任机制改革。进一步改革基本医疗保险制度的关键是如何将大量的常见病、多发病、诊断明确的慢性病等基本医疗服务需求的提供重心从医疗服务中心转移到社区卫生服务中心。但是，由于社区卫生服务中心是从三级医疗网络改变和分化而来，居民认为它是医疗技术水平最低的医疗供给单位，与其健康收益最大化的目标相冲突。如果采用行政干预的方式剥夺居民的自由就诊权利，必然会受到巨大的阻力和由此产生的社会成本。所以，不能采用强制性干预手段将基本医疗服务需求的供给定点在社区卫生服务中心，而应当根据对医疗服务中心和社区服务中心功能的区分，在公平和公正的基础上，通过市场经济杠杆的作用进行导向，由居民自愿进行选择。
注释：
①这样实质上隐含了收入分配从富人(收入高的阶层)向穷人转移的不平等问题，但却与Rawls的社会正义论(即最大化社会最不利者福利的正义原则)是一致的。
②我国医疗保险的筹资与职工的工资收入同步或同比例增长，如果医疗费用增长远远超过社会经济和工资收入的增长速度，则任何医疗保险方案都将面临收不抵支的风险。
③在基本医疗保险计划中，由于没有关于谁应为儿童、失业或被解雇的成人出资的政策，这些人实际上被排除在医疗保险之外。在大约3.7亿城市人口中，有1.92亿人仍然没有被基本医疗保险所覆盖。据估计，2000年家庭收入低于最低生活消费水平的人口大约有564万，而他们在医疗上面临更大的困难[6]。
④此外，不对称信息还造成了医疗保险市场中的逆选择问题，即如果保险是非强制性商业保险，那健康程度高的公众就会放弃购买医疗保险，而最愿意购买保险的则是那些健康状况差、医疗费用支出高的人。
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