罗 斌 解继明（通讯作者）
（云南省第三人民医院胸外科 云南 昆明 650011）
【摘 要】随着老龄化人群的增长，老年肺癌患者的数量明显增多，外科手术逐步成为对老年(特别是70岁以上)肺癌患者的常规治疗手段〔1～3〕。针对老年肺癌患者的手术适应证以及术后围术期处理一直是研究的热点问题〔3～6〕。本文回顾分析我院2005年1月～2015年1月间手术治疗的70岁以上肺癌患者52 例，探讨老年肺癌术后围术期的监测及处理。
【关键词】老年肺癌患者；围手术期处理
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0389-02
1 临床资料
1.1 研究对象 本组52例，男36例，女16例。年龄70～81(平均75.4±3.6)岁，平均75.4岁。合并冠状动脉供血不足10例，高血压20例，陈旧性脑梗死9例，糖尿病11例，肺部其他疾患33例。
1.2 术式及病理分期 鳞癌25例，腺癌21例，鳞腺癌1例，小细胞肺癌5例，其中开胸探查3例，全肺切除5例，肺叶切除44例(其中双肺叶切除4例，支气管成型2例，肺楔形切除7例)。术后病理分期：Ⅰb 1例，Ⅱa5例，Ⅱb8例，Ⅲa28例，Ⅲb10例。
1.3 围术期监测 所有肺癌术后患者均进入胸外科ICU，多功能监护仪24h不间断监测生命征，全麻未醒的患者行呼吸机辅助呼吸，微量泵补液，深静脉置管监测中心静脉压。
1.4 结果 术后发生各种并发症25例，发生率为48.08%。其中12例(23.08%)患者在围术期出现心律失常：心房纤颤10例，房性早搏2例，经药物治疗缓解;有11例(21.15%)出现肺不张、肺炎和肺功能不全等肺部并发症，其中4例出现Ⅰ型呼吸衰竭，1例经抢救无效死亡，围术期死亡率0.4%。死亡病例为76岁左肺上叶中心型肺癌而行左肺上叶切除的患者，术前肺功能检查用力肺活量(FVC)>预计值的80%，第1秒用力呼气量(FEV1)/FVC>70%，通气功能无明显异常，PaO2>70 mmHg，术后第2天因排痰不畅而行床边纤维支气管镜吸痰，第4天行气管切开，呼吸机辅助呼吸，但终因呼吸功能衰竭抢救无效死亡。急性脑梗死2例，分别发生在术后第2天和第3天，1例经保守治疗后好转，1例转神经内科继续治疗后痊愈。其他并发症2例。
2 讨论
近年来，老年肿瘤的发病率亦呈明显上升趋势〔6～8〕。在本组52例中平均年龄75.4岁，占同期肺癌手术患者总数的48.2%。老年人不仅发生组织、细胞的退行性变(包括肺泡退行性变、肺泡活性物质减少、呼吸肌和骨骼肌的退行性变)，而且较中青年患者有更大比例的合并症，如动脉硬化、冠心病、高血压、慢性支气管炎、糖尿病及脑血管疾病等老年病〔1，5〕。在本组病例中，围术期并发症发生率为48.08%，死亡率0.4%。同期共有11例(21.15%)出现肺不张、肺炎和肺功能不全等肺部并发症，共有4例出现Ⅰ型呼吸衰竭，均经气管切开、呼吸机辅助呼吸，1例死亡，余3例治疗后缓解，呼吸机辅助最长时间为21d。有资料显示，由于老年患者鼻腔及支气管黏膜萎缩，纤毛运动减弱，清除异物功能减退，分泌物多且黏稠，易在支气管内潴留，因此术后咳嗽不能、排痰困难成为老年患者常发生的问题，肺切除的范围越大对肺功能的影响也越大，若处理不当，会引发呼吸功能不全甚至衰竭，呼吸衰竭是造成老年肺癌病人死亡的最大和最直接的危险因素〔1，3，6～9〕。
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本组病例中并发症中最多见的是以心房纤颤和房性早搏为主要表现的心律失常(23.08%)。麻醉及手术所致的缺氧是术后心律失常的常见原因。有文献报道，缺氧、输液超速过量等常发生室上性心动过速、房性早搏、室性早搏等，甚至可发生心力衰竭〔1，4，7〕。另外，恐惧、高热、疼痛也可引起窦性心动过速。因此，术后应连续监测心肺功能，调整输液速度、保证氧合功能、及时发现心律失常并给予药物治疗就可以大大降低心律不齐及引发的更为严重的并发症〔7〕，正是由于围术期全程心电监测的应用，发现及时，处理得当，所有发生心律失常患者均经药物治疗缓解。
结合文献报道，并发症发生率高、手术死亡率高是老年肺癌患者的外科临床特点〔1～3，8，9〕。但手术治疗仍然是老年肺癌患者最有效的手段〔6，8，9〕。患者的年龄不是手术的绝对禁忌证，但应该了解高龄患者的生理病理特点，对包括心肺功能在内的客观检查指标进行综合、科学的评价。做好术前准备，包括严格戒烟、呼吸道准备、呼吸功能锻炼和口腔卫生，以增强肺部功能，提高抗感染能力。对有明显呼吸道感染者，术前静脉滴注广谱抗生素以预防术后感染。对心功能不全者应予以改善心肌营养、提高心肌应激能力。有高血压者术前适当控制血压。加强围术期监测和管理是降低老年肺癌患者手术风险的重要环节〔1，6，9〕。
强调“个体化治疗”，选择适合老年肺癌患者的手术切除范围和方式，要严格按“两个最大限度”的原则，即最大限度地切除肿瘤，最大限度地保存肺组织。应尽可能选择肺叶/肺段切除，尽量避免全肺切除。有统计表明，肺叶切除后，FVC和最大通气量(MVV)分别减少11.12%和11.16%，全肺切除后，FVC和MVV分别减少23.11%和11.16%。在本组中，肺叶/肺段和全肺切除术式分别占90.1%和0.82%。肺癌病灶的楔形切除一直存在有争议。肺楔形切除术不是标准的肺癌治疗术式，但对老年患者特别是心肺功能不全者选择电视辅助胸腔镜外科(VATS)肺叶楔形切除不单切除了原发灶，而且最大限度保留肺功能，也为日后的辅助治疗打下基础，有益于延长生存期。而全肺切除以无可争辩的被认为是慎之又慎的术式〔2，3，6〕。
总之，虽然老年肺癌患者并发更多的疾病，但只要充分重视老年肺癌患者的术前准备、选择适当的术式和加强术后监测及管理，特别着重加强心肺功能不全的监测和治疗，就可以在很大程度上减少和预防围术期并发症的发生，降低手术危险性，为综合治疗打好基础。
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论文作者:罗斌,解继明（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
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