中西合璧的老人支持体系——香港所追求的全面照顾模式，本文主要内容关键词为：中西合璧论文,香港论文,老人论文,体系论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.6
文献标识码：A 文章编号：1674－1668（2010）03－0075－06
东亚地区中，香港也许是研究家庭养老角色变迁的最佳对象。其原因在于，一方面，香港95％以上的人口是以“敬老孝亲”为传统价值的华人，并有着尊老的传统美德（Chow，2007）；另一方面，过去50年来的经济腾飞使香港成为东亚最为繁荣富足的城市之一，其人均国民生产总值（GNP）近24,000美元。这意味着香港将面临与其他发达经济体类似的问题，诸如人口老龄化、家庭体系弱化和传统价值瓦解等。经济发展的变迁导致香港华人家庭无力依照传统方式担负起照顾老人的职责，政府将可能在提供必要的支持与护理方面承受起更大的压力。以上所述有多少是真实的？在富裕和注重个体主义中发展起来的香港，其家庭一定会减少对老人的照顾吗？敬老的传统价值观能否抵挡现代消费主义与个人主义的冲击？如果香港依循其他发达国家的足迹，将在老人护理方面投入更多，这是否意味着将改变香港人原有的社会福利观念？既可延续优良传统又可扩展养老能力的最佳模式是什么？其他东亚国家在建立其社会福利制度时又可以向香港借鉴些什么呢（Tang & Wong，2003）？
1 老人全面护理模式
在香港，全面照顾模式（Holistic Care Model）被认为是为有照料需求的老人提供支持的最佳模式（Chow，2004）。全面照顾模式旨在以一种综合的方式帮助有照料需求的老人。其包含的价值观是，老人照料需求是生理的、社会的或者心理的，但它们彼此之间是紧密联系的；要全面地满足这些需求就意味着必须综合考虑，以提高老人的整体生活质量（Chow，2004）。该模式还认为，支持老人的照顾工作并非某一单一对象的职责，且需要家庭、社区、政府共同承担照顾责任。高度工业化与城市化使东亚地区许多家庭无力承担照顾责任，低税率政策让政府在照顾资源方面捉襟见肘，社区中的非政府组织与慈善机构能够提供的服务也相当有限。因此，只有结合跨领域的资源与力量，以形成全面照顾模式，才能兼顾各层面的养老问题与需求。
2 养老制度发展的阶段
20世纪80年代初期，利特（Little，1982）提出了养老服务的四种假设，即“家人与亲属给予服务的普遍性”、“专门机构的出现，如私营护理院为有支付能力的老人提供照顾”、“公共机构照顾比社区照顾更加普遍”、“用以补充家庭照顾的居家养老服务的普遍缺乏”。周永新（Chow，1987）基于上述四种假设，并结合东亚社会的特点，提出了养老服务发展的四个阶段。第一阶段，养老支持完全来自家庭、亲属和朋友，照顾年老父母是子女应尽的义务；第二阶段，替代性的私营或慈善养老机构建立；第三阶段，公共社会服务作为家庭赡养的必要补充被普遍认同，伴随“以社区为本”的支持服务和机构照料并行，提出开放护理（open care）概念；第四阶段，采取全面方式养老，包括资金与实物援助的平衡发展以及正式与非正式力量的整合。
虽然东亚国家和地区都有其独特的政治经济文化特质，但是其养老服务发展都依循了一个相似的模式。即在最初阶段，当“养老”成为公共议题时，这些国家通常强调的是家庭照顾的重要性与公共干预的不可取代性。例如，20世纪70年代，当韩国的老年照顾需求日益高涨时，韩国卫生和社会事务部的回应显得颇为焦虑：“推行此类社会保障服务是否会加剧家庭的解体……”（Koran Ministry of Health and Social Affairs，1979：46）。然而，随着在家庭体系外寻求照顾需求的增长，老人照顾机构特别是慈善组织迅速发展，此类机构也逐渐被认为是传统家庭照顾的必要替代。另一方面，此类服务需求的高涨也致使公共权力的介入成为必须。
总体而言，目前大多数东亚国家和地区的养老服务发展已普遍进入第三阶段，即虽然仍旧强调家庭养老，但老年人的照顾已经成为政府的必要职责。有些地区正进入第四阶段。以香港为例，当前的问题早已不再是探讨政府干预必要与否，而是政府应该在多大程度上帮助家庭和社区照料老年人，以及为实现目标所能配置的资源水平。换言之，正着力于发展最有效的养老模式为老年人提供最适宜的支持。
3 家庭价值和养老服务——以香港为例
与其他发达社会一样，香港人口正迅速老龄化。1971年，香港一半以上的人口在21岁及以下，65岁及以上的人口仅占总人口的4.5％左右；至1991年，老年人口比例增加到8.7％；到2006年年中，在近700万的总人口中，65岁及以上人口达到12％；预计到2036年，香港将会有26％的人口在65岁及以上（香港政府统计处，2007：表1）。与其他发达地区相比，香港人口老龄化的加速发展并不出人预料。然而，引人关注的是，除了小部分土生土长的本地居民外，正在老化的香港人大多是20世纪40年代末至50年代初迁徙到香港的移民，他们被称为现代工业社会中的第一代老人；换而言之，目前的养老环境及价值取向与他们年轻时所熟知的截然不同（Lee & Kwok，2005）。这种情况导致了老人期望从家庭中得到的与实际得到的之间的矛盾。有研究表明，老人一般希望他们的家庭尤其是他们的子女能够照顾他们，但后者常常不愿意或无力承担此责任（Chou，Chow，& Chi，2004）。因此，老人对家庭照顾的期望并不总是与现实吻合。
尽管环境正在发生改变，但有调查表明，在香港，孝道作为中国人最基本的一种价值仍然存在（Chow，1999）。1998年的一项调查显示，75.4％的被访者肯定地回答他们有尊奉敬老的传统（Chow，1999）。同时，虽然孝道被认为是一种重要的价值理念，但其具体做法已顺应时代的需要而有所改变（Chow，1999）。也就是说，敬老观念在香港的华人社会仍作为强势价值理念而存在，但是其对人们行为的影响已明显不如从前了。
由此看来，只要家庭系统仍被重视，尤其在人伦教化方面，那么孝道观念就会代代相传。香港特区行政长官曾荫权在《2005年施政报告》中高度评价了家庭所发挥的作用：“重视家庭是我们的核心价值观念，和睦家庭是和谐社会的基石。特区政府会继续以有效政策加强家庭凝聚力”（香港特区政府，2005，45段）。“我们将投放新资源加强和普及家庭教育，通过传媒推广和地区活动等方式，宣扬建立和谐家庭的价值观、伦理关系和个人责任（香港特区政府，47段）”。同时，也指出了香港家庭系统面临多种挑战：“和其他许多地方一样，香港的家庭也备受社会经济变化的冲击，离婚及单亲家庭越来越多；跨境就业造成家庭分隔；人口老化，使更多长者需要护理和照顾；不少双职工家长面对工作与家庭两难兼顾的种种问题（香港特区政府，46段）”。虽然传统的孝亲观念在香港仍占主流，但是家庭在赡养老人中发挥的作用必然会减弱。可以预料的是，随着新一代老人的出现并取代现有老人，他们对孝道观念及家庭养老角色的看法也将会更加多元。此外，虽然香港特区政府已准备承担满足老人养老需求的责任，但并不试图接手传统上属于家庭的那部分责任。当前的议题是采用何种积极而有效的方式来实现政府赡养与家庭赡养两者之间的互补，以确保老年人的晚年生活质量。
4 探索最适宜的老人照顾模式——以香港为例
与其他东亚地区类似，香港的养老制度发展同样经历了四个不同阶段：
阶段1和2：这两个阶段大约是从二战前延续至20世纪70年初。在这个时期，养老还未成为公共议题。首先，以1971年为例，香港约有一半的人口由21岁及其以下的年轻人构成。换言之，当时及其以前的人口结构非常年轻，老年人口比重较小；其次，虽然香港从20世纪60年代初就开始了工业化，但仍有许多工作适合操作技能经验丰富者，大多数人也没有退休的观念，只要身体健康状况允许都会继续工作；第三，也是最重要的一点，即那时的人们普遍认为照顾老人是家庭的责任，老年人自身也难以接受家庭之外的照顾。政府也没有出台任何关于养老服务的政策法规。当时的港英政府对此类政策的制定甚至持反对意见。例如，港英政府在1965年发表的施政报告中，提出“社会福利服务不应该以这种方式加以组织，以使得破坏性的影响侵蚀社区，或加速传统责任感的削弱。例如，通过鼓励家庭将其照顾老人的道德责任转嫁给公共或私有的社会福利机构”（香港政府，1965，第5页）。
因此，在第一阶段，家庭可以说是唯一的赡养老人方式。在某些情况下，孤寡、无家庭的老人尚可期待从亲戚朋友中获得一些帮助。此外，20世纪70年代以前，香港已存在大量的慈善组织，它们是由各类传统的、宗教的、国际的救助团体组建而成。这些团体，如东华三院与明爱组织，提供了比较广泛的教育、医学和福利服务。有些机构已开始为孤寡无家庭赡养的老人建立养老院。然而，这些慈善组织并不受老人欢迎。很多老人视这些慈善机构为令人讨厌的去处，除非他们真的没有其他选择，才不得不去。
阶段3：这个阶段大约从70年代初期持续到1994年。1972年，香港政府成立了一个工作组（Working Party），以研究老年人的需要，并随后提出了相关的专门议案。工作组一年后发表了名为《老人的未来需求》（Future Needs of the Elderly）的报告，并提出了一种思路以指引后来的养老服务发展，即将“在社区照顾（care in the community）”作为指导原则。工作组提出“服务的主要目的是不管老人独自生活还是与其家庭成员一起生活，老人都应该像其他人一样尽可能长时间地生活在社区，而不是离开他们所熟悉的社区，提供社区外的机构照顾”。在提出这一建议时，工作组还认识到，尽管孝道这一观念仍然非常稳固，但这并不意味着家庭养老仍像以前那么强而有力了。因为家庭系统本身正在发生迅速的变革，特别是家庭规模的缩小。事实上，1971年香港家庭平均规模刚刚超过4人。此外，与自己的孩子共同生活虽然是老一辈的期望，但现实却是越来越多的老年人独自居住或老年夫妇一起居住（Chi & Chow，1997）。其主要原因是年青一代偏好组建自己独立的家庭。此外，二战后迁移到香港中的一些人，从未组建过家庭，更没有子女。无论是什么原因导致家庭系统不能像从前那样承担照顾老人的责任，工作组认为一定的政府干预是必要的。
在此工作组的倡导下，广泛的公共服务，包括家庭帮助服务（home help services）、社区和社会中心（community & social centers）、老人公寓（hostels for the elderly）、安老院（care & attention homes）和医院老年病床（hospital geriatrics beds）迅速发展。特别在1979年关于社会福利的政策文件中，老年人服务已成为社会福利的重要组成部分。毫无疑问，工作组所提出的“在社区照顾”有其吸引力，因为它符合中国人的传统，强调了作为社区成员的生活和被自己的家庭接纳对于老人的重要意义。然而，正如Little（1979）所指出的，“虽说对老人来而言生活在社区被赋予价值，但是，很多国家为家庭照顾提供的补充服务都严重不足”，这也是香港的实际情况。尽管上述老人服务已迅速发展，但其供应总是长期落后于需求。虽然鼓励老人尽可能地留在社区中生活，但是由于支持老人留在社区生活的公共服务供应不足而产生了另一个矛盾，即社区照顾的理念虽然可行，却给那些需要帮助的老人造成了许多困境。
除了社区照顾服务供应不足这一问题之外，“在社区照顾”的另一缺点也逐渐显露。工作组在提及“在社区照顾”时，其成员们也承认他们正在“寻找花费更少、对稀缺人力资源的需求最少，执行起来更迅速合理的方法”。这种方法对政府而言可能花费比较少，但是工作组忽视了一个事实，即有老人的家庭实际上直接或间接地承担了责任与费用。这就是为什么“在社区照顾”这一概念在80年代初被推出时，难以被相当部分公众接受的原因，这部分的人仍然愿意让家中的老人进入正式机构接受照料护理，尤其是政府补助的部门。
阶段4：到了20世纪90年代初，工作组在其建议的“在社区照顾”方案中，没有充分考虑家庭、社区和老年人自身之间互动关系的问题日益凸显。实际上，工作组从未认清家庭照顾与其他社区服务之间的关系，尤其是家庭在老人照顾中应发挥的作用。比如，工作组认为在香港的华人家庭应继续履行其为老人提供照顾的职能；只要老人生活在社区并最好与他们的家人生活在一起，他们就会感到幸福。然而，有越来越多的证据显示，这种看法可能是不正确的。在老人照料中，必须找到一种新的方法来整合各种支持性的资源。
因此，另一个关于老人护理的工作组在1994年建立，再次研究老人服务的未来发展。老人护理工作组没有取消“在社区照顾”的概念，而将其解释为“就地养老（ageing in place）”，强调了老人在他们熟悉的、合适的环境中养老的重要性（Working Party on Care for the Elderly，1994）。尽管公众接受了“就地养老”这个新说法，但是依然存在很多问题需要解决。比如，在支持老人的环境中，“社区（community）”或“所在地（place）”指的是什么？非正式的照顾支持网络是自然地存在于社区或者家庭，还是必须被建立？为老人提供必要的照顾和支持而存在的社会关系机制是什么？非正式支持网络与正式支持网络的关系是什么？家庭照顾的角色是什么？简而言之，该如何保证正式和非正式的网络彼此紧密互动，为老人提供最适宜的照料？
英国巴克莱委员会（Barclay Committee）1982年发布的一项报告中，社区被定义为“人们之间通过亲属关系、共同利益、地理上的相似性、友谊、职业或者服务的提供和接受、或者这些要素的不同融合而联系起来的非正式关系网络”（Bulmer，1987，199页）。就香港而言，社区可以被认为是老人和其他人之间由于亲缘关系、地缘关系和服务提供或使用而建立的关系网络。前面已经提到，香港的家庭规模正在缩小。最近的统计数字显示平均每个家庭的人口数为3人（香港政府统计处，2007）。另外，由于各种原因，目前老人的居住方式主要是独居、与其他老人共同居住，或者集体居住三类。因此，虽然亲属关系仍然是组成社区基本要素，老人可以由此接受照料和支持，但是这种关系网络在规模上正迅速减少，很多时候只涉及1－2名家庭成员。如果亲属关系网络的重要性减少，那么有可能通过邻里之间建立的关系来获得补偿。但是Chan通过测量邻里之间接触的频率而得到的关于睦邻关系的数据表明，邻居替代家庭成员成为重要的支持来源并不具有较大的可能性（Chan，2003）。除了邻居，还有另一种可能的养老支持来自于正式照顾，即政府组织或非政府组织所提供的服务。但是，如前所述，此类服务的供给远远落后于部分老人的现实需求，而这些老人又恰恰是因为某些原因被剥夺了拥有或者获取其所需要的服务资源。
总之，目前在香港，作为老人求助途径的“社区资源”主要是指老人的家庭。邻居和正式服务仅仅能发挥补充作用，特别是对于那些没有自己家庭或者不能够从邻里或公共福利机构得到帮助的老人。虽然家庭仍为大多数老人提供了一个照料的社区环境，但是家庭规模的迅速减少和已婚子女离开父母生活的增长趋势意味着“在社区照顾”或者“就地养老”的社区力量正在减弱。因此，当前迫切需要一个真正结合各方力量并为老人提供必要的整合服务的照料模式。
5 养老的全面护理模式－正式照顾与非正式照顾的结合
以上对香港养老服务发展过程的考察表明，尽管家庭仍然是养老的主要来源，但是对正式养老服务的需求正逐渐增加。目前，正式照顾与非正式照顾这两种系统似乎服务于两个不同的老人群体，那些有家人的老人主要接受以家庭为主的非正式照顾而不必依靠正式服务；而正式服务的使用者往往是没有家人的老人。这两种系统还未真正整合在一起。正式与非正式照顾系统的分离所造成的问题是显而易见的。首先，因为任何一种单独系统都不足以满足老人所有的需求，它们仅覆盖了那些最迫切的需求以及迫切需要关注的领域。其次，如果这两个系统没有协同工作，它们在支持老人时就不能彼此补充。另外，这也意味着可用于支持老人的资源未能充分发挥其应有的整合作用。例如，家庭成员在照顾老人时，可能并不具备专业知识与技巧去照顾一个有正式护理需求的老人。换言之，事实上正式照顾与非正式照顾之间始终存在取长补短的空间，两者并不是彼此孤立的。正如Walker（1987）所言，应该克服正式机构与非正式机构之间严格的区分，最好是更多地意识到“社会支持网络可以包括正式和非正式支持，专业和非专业工作人员”。
6 讨论
香港及其他东亚国家和地区的福利政策决策者所面临的问题是如何构建一个最适宜的老人护理服务体系。这样的养老服务体系的主要目标必须是，不仅要结束目前存在于正式部门与非正式部门之间的分离状态，并且能将它们整合起来，即确保这两大部门能够最大效用地利用资源时，还能够彼此协同、取长补短。
老人照顾模式应该建立在东亚各地所坚持的、最重要的传统价值观之上，即不能忽略家庭照顾的重要性，因为它给予被照顾的老人以深层的幸福感和生活满意度。然而，强调家庭照顾的重要性，并不意味着忽略发挥正式支持系统的服务作用，其也是一种重要的养老支持形式。在正式与非正式支持系统实现互补的基础上，还要确保家庭成员在照顾老人时未承担过重的负荷，确保他们不是被迫让老人接受机构照顾而放弃家庭照顾。提供充足的正式支持服务，实际上将有助于减轻家庭负担。另一方面，决策者也必须认识到，随着家庭结构与价值观的改变，家庭照顾不再是理所当然的，也不再被认为是对所有老人都是适用的（Yoon & Hendricks，2005）。此外，必须关注正式照顾与非正式照顾在何种程度上实现协同，如何使传统价值观念与现代社会福利体系之间形成完美的整合。
根据全面照顾模式，东亚地区提供给有需要的老人最好的照顾方式是将家庭、社区和政府的功能整合在一起。只有通过这种方式，才提供足够资源以满足老人多种需求。在构建全面照顾模式的时候，需要注意以下三个原则：第一，该模式的目标是提升老人的整体生活品质，而不仅仅是满足老人的某一方面需要；第二，为了实现上述目标，必须整合不同层面的力量，这些力量都必须在满足老人多元需求中扮演一定的角色；第三，应该设计一整套服务输送体系，以最适宜的方式满足有需要的老人。这样，想与家人生活在一起的老人将不再被迫进入机构院舍；正式的院舍机构也将不再企图代替非正式组织，而允许其承担它们的责任。
收稿日期：2009－08－11；修订日期：2009－12－22