医疗保险基金的逐级统筹与跨市统筹：现实与理论的不同偏好，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,现实论文,理论论文,基金论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1001-4403(2011)05-0006-04
由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过的《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定：“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹。”由此可见，社会保险基金的统筹问题已经被纳入国家的法治规程，当前以县级统筹为主的医疗保险基金统筹层次提高的问题也会逐渐进入决策的议程，但选择哪一种统筹路径却是一个值得探讨的问题。
一、社会保险基金统筹的可能路径
按照我国当前的地方政府层级结构，除直辖市外，省和自治区一般为四个层级，分别是：省级政府、地市级政府、县级政府和乡镇政府。由于当前我国绝大多数的社会保险基金都没有以乡镇作为统筹的起点，而是以县级统筹为最低的统筹级别，由此可知，一般情况下，如果以国家统筹为最终目标，则社会保险基金统筹的基本路径包括以下四种(如图1)：其一，逐级统筹模式，即由县级统筹→市级统筹→省级统筹→国家统筹；其二，跨市统筹模式，即由县级统筹→省级统筹→国家统筹；其三，跨省统筹模式，即由县级统筹→市级统筹→国家统筹；其四，跨市省统筹模式，即由县级统筹→国家统筹。[1]
图1 社会保险基金统筹的可能路径
就医疗保险基金的统筹层次而言，法律将省级统筹界定为医疗保险基金的最高统筹层次，从提高统筹层次产生的利好角度分析，主要有以下原因：其一，省级统筹可以减少社会保险基金管理的风险点，方便基金监管；其二，省级统筹可以在全省的范围内调剂基金，提高基金的使用效率和抗风险能力；其三，省级统筹可以降低基层政府的财政负担；其四，省级统筹符合社会保险基金统筹层次提高的未来趋势。[1]从城乡医疗保险一体化的角度分析，这主要是因为：我国当前的医疗保险体系由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗构成，实现城乡一体化是我国医疗保险体系的发展趋势。城乡医疗保险体系的一体化要求基金的统一管理及补偿标准的基本统一，但我国当前城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金(以下简称新农合基金)的统筹层次各不相同，多数地区的医保基金都处于县级统筹状态，部分地区的城镇职工医疗保险基金和新农合基金已提高到地市级统筹的层次。对于这种参差不齐的统筹层次，要实现城乡医疗保险体系的一体化并不现实，因为层次差异必然会造成补偿范围和报销比例的差异，存在巨大差异的一体化不能称之为真正意义上的一体化。然而，在已经实现了地市统筹的地区不能为了片面的一体化而要求其退回到县级统筹的层次上进行，所以，应当在统一了各个医疗保险基金层次的基础上进行城乡医疗保险的一体化。而地市统筹只能是各种社会保险基金统筹的过渡层次，不可能是最终层次，在一个过渡性质的层次上实现城乡医疗保险的一体化不仅增加了一体化的成本，而且也同样无法克服同一省内不同地区补偿比例的差异化问题，也就是说，地市级统筹的一体化依然是片面的一体化或者不成熟的一体化。所以，要实现同一省区内医疗保险体系的一体化，必须在医疗保险基金省级统筹的基础上进行。另外，省级统筹可以在更大的范围内调剂使用基金，能够减少同一省内医疗保险待遇的差异性，提高省内医疗保险的待遇水平。虽然由于区域发展的不均衡性会导致未来各省之间保险待遇的差异性，但将医疗保险基金统筹到省级层次以后，能够在最大程度上缩小医疗保险待遇的省际差异，从而能够减少不同地区劳动力大范围流动情况下医疗保险接续转移的阻力。
二、逐级统筹与跨市统筹的利弊分析
如果医保基金以省级统筹为最终目标，那么其基本路径主要有两种模式：其一，逐级统筹模式，即由县级统筹→市级统筹→省级统筹；其二，跨市统筹模式，即由县级统筹直接实现省级统筹，而不在市这一级进行统筹。究竟是选择逐级统筹的路径还是选择跨市统筹的路径，这要在对各自的利弊进行比较分析的基础上进行探讨。
1.逐级统筹与跨市统筹的政府阻力分析
提高医保基金的统筹层次，其主要的支持力量来自于经济欠发达地区的地方政府，其主要阻力来自于经济较为发达的地区的地方政府。这主要是因为，对于经济较为落后的地方政府而言，提高统筹层次就可以获得其他地方的结余资金，或者从整个统筹区域内统一补偿标准的政策中获利，能够使本辖区内就医居民得到比以前本区域统筹时更高的资金补偿比例；对于经济较为发达的地方政府而言，提高统筹层次意味着同一区域内的“平均主义”法则不仅会将自己的剩余资金调为他用，同时也有可能降低本辖区内居民的医疗补偿标准。因此，提高医保基金统筹层次要排除的第一障碍便是部分地方政府的抵制。如果选择逐级统筹的路径，允许各个地方根据自己的经济实力来提高基金的统筹层次，可以在一定的程度上克服医保基金统筹层次提高的政府阻力，这是一种结合实际的“顺其自然”或“水到渠成”的统筹理念，它实施的前提条件是基金统筹的压力并不明显。
对于医保基金的统筹而言，不论是逐级统筹还是跨市统筹，部分地方政府的抵制是两种统筹模式都会遇到的问题。如果实行逐级统筹，在进行市级统筹时，由于各个县级政府对本市范围内其他各县的补偿水平了解较多，故容易产生较为明显的“比较效应”，即通过比较可以明确得知自身的收益或损失，此时，对于利益受损的县域来讲，其反对的立场也会比较鲜明。如果实行跨市统筹，对于县级政府而言，在一个更大的范围内(全省范围内)信息的不对称性增强，他们基于对比产生的“比较效应”便会比较模糊，故而来自于县级政府的反对阻力会较小。对于一个省内总体数量较少的地市政府而言，由于一个省内经济发展水平的大致均衡性，除个别地市外，多数地市产生的比较效应并不明显，故阻力并不会十分强大。因此，从这个角度讲，选择跨市统筹的模式较为适宜。
2.逐级统筹与跨市统筹的投入成本分析
医保基金统筹需要在统筹层次的地方政府建立相关人员的医保数据库，其中主要的投入包括软件开发和硬件建设。如果选择逐级统筹路径，需要在各省的各个地市建立相应的数据库，这是一笔非常大的投入。例如，黑龙江省为建立自己的医保信息网络，经过该省各相关部门的测算，如果按分布式数据库建设全省的劳动保障信息网，仅医保地市级数据库软硬件投入就需要人民币4亿多元，每个地市的投入都在2000万元以上，而且，运营费用、维护技术投入等问题也会随之而来。[2]依此可以做一个简单的估算，我国现有地级行政区划数333个，如果在全国范围内的各个地级市按照分布式数据库建立社会保障的信息网络，依据每个市2500万元(含运营费用、技术维护费用等)的建设标准，仅仅一次性投入就达83亿元左右。关键问题是，如前文所述任何一种类型的社会保险基金都不可能以地市作为最终的统筹层次，地市统筹仅仅是一种过渡性选择，从地市向省级或国家层次的统筹是一种必然，那么这种过渡性的投入就会成为一种“沉没成本”，是一种浪费。所以，如果选择跨市统筹的路径，可以节省这一部分的巨额费用。
数据库建设投入仅仅是统筹投入的一部分，如果在地市一级建立医保基金的管理机构，人员费用及管理费用也是必须考虑的另一成本。在县一级，一般的医保管理机构有工作人员50人左右(一般县级政府给医保管理核定编制4～5人)，以2008年为例，其年度人员支出、公用支出、专项支出等共计122778.10万元(具体情况参见表1)。如果医保基金统筹到地市一级，虽然管理机构的数量会减少，但由于任务量的加大，各项支出费用会相应增加，如果将各地市的医保经办机构人员规模控制在50人，按照县级人均各项费用支出标准，可计算出全国各地市一个年度的各项支出大概应为100533.85万元。这些费用可以看做逐级统筹模式的地市统筹过程运营投入，如果以省级统筹为目标，这种投入同样会成为一种过渡性的浪费。所以，如果从统筹成本的角度考虑，跨市统筹能够比逐级统筹节省约83亿元的固定成本及年均约10亿元的变动成本，如果10年之后实现省级统筹的目标，则至少需要多支付约100亿元的变动成本。这里仅仅是计算经济成本，还没有考虑各个机构裁撤时的社会阻力，非常设机构人员的不断增加是政府机构膨胀的主要原因之一，当实现省级统筹时，这些人员(全国约1.7万人)的政府内部消化也会成为一个未来的难题。所以，总的来说，跨市统筹的成本要低于逐级统筹的成本。
3.逐级统筹与跨市统筹的支出责任分析
郑功成认为：“统筹层次，是对这个制度的管理本位和责任本位的规定，统筹到省，省要对这个负责，统筹到全国，中央要对这个负责，背后隐含的是哪一级政府对这个制度负责的问题。”[3]而在政府对社保基金的管理责任中，尤以支出责任为重。分税制改革以后，中央财政的主动性大大增强，而地方政府的财政状况却并不宽裕，出现了“中央财政集中过多，省级财政基本满意，地市财政过得去，县级财政很困难，乡镇财政基本靠收费度日”的局面[4]23。如果选择医保基金的逐级统筹路径，那么在很长一段时间内，较低层级的地方政府尤其是县级政府和地市政府对医保的基金支出压力很难得到缓解，反而有不断加重的可能。如果选择跨市统筹的路径尽快实现医保基金的省级统筹，则能够在一定程度上缓解医保基金的较低层级地方政府的支出压力，强化省级政府的支出责任。同时，省级政府比地市政府和县级政府具有更强的游说中央政府加大支出的能力，这也能够为省级政府支出压力的舒缓起到一定的积极作用。
由以上的分析可以看出，不论从统筹阻力、统筹成本还是从支出责任的角度分析，医疗保险基金选择跨市统筹的路径在理论上都是成立的。
三、医保基金统筹路径的现实选择
重庆、浙江等地在探索城镇职工医疗保险的逐级统筹路径，现在的不少省(市)都开始逐步推行城镇职工的市级统筹。内蒙古自治区的包头市、山东泰安市都实现了新农合的地市级统筹。包头市从2010年1月1日起率先在全国真正实施新农合市级统筹。新农合市级统筹后，提高了包头市新农合统筹层次，整合了分散在各旗县区的新农合基金，增强了新农合基金抗风险能力，消除了各旗县区补偿水平差异过大的问题，统一了全市新农合基金的补偿标准，确保了新农合政策保障的公平性，提高了新农合政策操作的便捷性，实现了包头市“参合农牧民平等受益，新农合保障制度均等化”的目标。通过实施政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理“六统一”，市级统筹工作成效显著。兰州市率先在省会城市中实现了新农合的市级统筹，并制定了相关的实施细则。
当前在其他社会保险基金(如养老保险基金)管理压力较大的情况下，不论是学术界还是政府层面都很少深入讨论医疗保险基金的统筹层次问题，所以，国家相关职能部门并没有出台关于医保基金统筹的统一方案。但是在现实中，不少地方政府尤其是经济较为发达地区的地方政府率先开始了提高医保基金统筹层次的尝试。但是，这在经济较为落后的地区或者财政收入较低的地区实施起来还存在相当的难度，故而多数地区的医保基金依然实行县级统筹。提高医保基金的统筹层次毕竟能够克服较低层次统筹的各种弊端，所以，国家不可能通过政策或法律去限制富裕地区提高医保基金的统筹层次，反而会鼓励有条件的地区主动尝试医保基金的市级统筹，同时逐级统筹路径也符合渐进发展和“水到渠成”的常规思路。尽管跨市统筹具有相对于逐级统筹的一系列优点，但一个地区或一个层级的地方政府不仅不会站在省级政府或中央政府的层面上去核算逐级统筹的实际支付和运转成本，而且也没有兴趣去思考未来机构的裁撤与人员安置问题，这体现了地方政府的“个体理性”。所以，作为一条能被各级政府自然接受和符合决策者一般思路的统筹路径，逐级统筹具备了较强的现实选择性。
从理论上分析，跨市统筹虽然具备了相对于逐级统筹的成本优势和支出责任优势，但学术研究的现实接受需要一个较为漫长的过程。在研究成果没有进入决策层的视野范围之前，跨市统筹的路径仅停留在理论探讨的层面。随着医保基金统筹压力的增大，关于统筹路径选择的讨论会逐渐进入决策程序。如果从国家的层面上规划医保基金的统筹路径，跨市统筹无疑是较优的选择。但跨市统筹路径实施也有其一定的阻碍因素：其一，由于跨市统筹会在较短的时期内增大省级政府的支出责任，故而省级政府的阻力是应当被考虑的因素之一；其二，在实施省级统筹以后，必须有能力保证当前较富裕地区的补偿水平，不然会引起这些地区医保参加者的不满，从而给医保的运行带来负面影响。这就说明要选择跨市统筹的路径，医保的筹资能力必须达到一定的水平，即以实行跨市统筹时医保报销比例最高的省内地区的报销比例为标准，医保基金具备满足此标准的补偿能力，医保跨市统筹的条件也就相对成熟。
综上所述，适合我国国情的医保基金的统筹路径应当是：在当前医保基金统筹压力不大的情况下，可以允许财政能力较强的地区按照逐级统筹的路径提高该地区医保基金的统筹层次，以在一定程度上克服县级统筹可能产生的各种弊端。随着医保筹资能力的不断增强及统筹压力的逐步增大，当医保的基金达到一定规模时，可以考虑选择跨市统筹的路径直接将医保基金统筹至省级层次。