王留珍 王学斌 王爱坤 （江苏省盐城市第三人民医院普外科 224001)
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术与开腹手术治疗低位直肠癌的临床疗效。方法：回顾性分析本院2007年5月～2011年5月66例低位直肠癌患者行全直肠系膜切除手术治疗的临床资料。结果：腹腔镜手术治疗低位直肠癌疗效确切并不增加局部复发率、远处转移率及并发症发生率，且术中出血明显减少、肠功能恢复时间显著缩短。结论：腹腔镜手术治疗低位直肠癌安全、可行，值得临床推广。
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0063-02
直肠癌是临床上常见的一种恶性肿瘤，在我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变者多[1]。1982年Heald等[2]提出了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），疗效确切，术后复发率低，已成为直肠癌手术的“金标准”。本院2007年5月～2011年5月对66例低位直肠癌患者行手术治疗取得了良好的临床效果，报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
2007年5月～2011年5月本院直肠癌手术患者通过手术前常规行肛门指检、纤维结肠镜检查、钡剂灌肠造影检查，了解肿瘤大小及部位。收集其中66例肿瘤边缘距肛门齿状线2～6cm的低位直肠癌患者临床资料，腹腔镜手术组32例、开腹手术组34例。腹腔镜组：男性20例、女性12例，年龄40～86岁，平均（62.50±15.32）岁；Dukes分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期18例、Ⅲ期9例；开腹组：男性21例、女性13例，年龄39～87岁，平均（62.50±15.10）岁；Dukes分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期18例、Ⅲ期10例。两组患者均无手术禁忌症。手术均由熟练掌握开放及腹腔镜下直肠癌手术的同一组人员实施。两组患者在性别、年龄、肿瘤分期、病程等方面的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
患者术前行直肠指检、纤维结肠镜检查、钡剂灌肠造影及CT检查了解肿瘤所在位置及直肠肿瘤侵犯深度和周围淋巴结转移情况，采用全身麻醉。腹腔镜手术组与开腹手术组均采用相同的手术原则，遵循TME手术原则[3]。腹腔镜组：手术方法为：取头低足高截石位，右侧倾斜。建立人工气腹压，压力为l2～14mmHg。于脐部、耻骨上方右侧分别置10mm观察孔、主操作孔各1个，在左中上腹部和右中腹部分别置5mmTrocar2个作为辅助操作孔。经脐部腹腔镜探查腹腔内肿瘤及淋巴结有无明显转移及腹腔种植等情况。首先用超声刀分离切开乙状结肠韧带及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙；用抓钳向左上提起乙状结肠上部系膜，解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪及淋巴结使其“骨骼化”，根部切断肠系膜下血管。打开直肠前方的腹膜返折，直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，保留直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤腹下神经及盆腔内脏神经；在分离直肠下段沿内外括约肌间隙分离，后方沿骶前间隙到达尾骨尖下方；超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，于远端肛尾附着处切断直肠系膜，然后用切割吻合器切断直肠，切除肿瘤下端2～2.5cm直肠及全直肠系膜。腹腔镜下夹闭或缝闭直肠断端，于左下腹取纵向切口3～4cm，塑料袋保护切口，取出肿瘤。残端连续缝合关闭；还纳肠管缝合切口重建气腹，直视下将残端送入盆腔，经肛门打开肠管残端与肛管行间断全层缝合，吻合结肠肛管。再次重建气腹，检查吻合口，冲洗术野并用5-FU溶液浸泡盆腔，吻合口旁放置乳胶引流管经右下腹戳孔引出。肛门内用凡士林油纱布包裹8～l0cm长的硬质引流管支撑3 h。开腹手术组：按传统的手术原则，遵守（TME）原则，全程使用电刀或超声刀。
1.3 观察指标及随访
观察手术时间、术中出血量、肠道恢复时间、清扫淋巴结的数目、切缘长度，环周切缘（CRM）阳性率，局部复发，远处转移，吻合口瘘等并发症发生率。
1.4 统计学处理：
所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以?x-±s表示，根据资料性质采用x2检验，t检验，P＜0.05具有统计学意义。
2.结果
3.讨论
直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人类的健康和生命[4]，约占大肠癌的31%，直肠癌中以中低位直肠癌多见，约占70～80%[5]。早期Miles通过对直肠解剖及淋巴引流的研究认为直肠癌的淋巴转移有向上、两侧、向下三个方向，所以得出直肠癌根治必须去掉肛门[6]。近年来有研究证实低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上，极少向下逆行扩散，且扩散的范围较局限[7]。我们的临床研究从肿瘤下缘2cm处的肠切缘病理检查肿瘤细胞均为阴性也证明了此点。有部分学者认为直肠癌的安全下切缘T1-T2为1cm，T3-T4为2cm，不会增加局部复发率[8]，术后局部复发与肿块下切缘无关[9-10]。直肠癌术后复发与肿瘤的生物学特性及病理分期有关。部分学者认为术后直肠癌局部复发的主要原因为直肠系膜内肿瘤细胞残留[11]。Heald等[12]于1978年提出全直肠系膜切除的治疗原则。通过全直肠系膜完整切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证手术的彻底性，这样使局部复发率大大降低，由原来的30%～50%降至10%[13]，提高了远期生存率，提高了患者的生活质量，为超低位直肠癌的保肛手术，提供了理论依据。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术在外科领域的应用日益广泛，腹腔镜TME是在现代解剖学、病理学等学科的发展基础上建立起来的一个新的手术方式，具有有力的解剖学及病理学依据，在治疗低位直肠癌上有显著疗效。通过比较本研究两组临床资料可见，腹腔镜手术与传统手术的手术时间，淋巴结清扫数目、无明显统计学差异 (P>0.05)，而术中出血量及肠道恢复时间方面腹腔镜手术占明显优势(P<0.05)。从表2两组直肠癌术后局部复发、远处转移方面看，腹腔镜手术与传统手术无明显差异(P>0.05)。而腹腔镜组术后并发症少于开腹组（P<0.05）。上述研究结果显示腹腔镜TME具有开放手术同样的手术效果，且术中出血量少，肠道恢复时间短，并发症发生率低。
总之，腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌安全可靠，具有微创手术的优点，在术中出血、肠道功能恢复及并发症发生率方面占明显优势。相信，随着广大临床医务工作者的不懈努力，腹腔镜技术的不断成熟和临床经验的积累，腹腔镜下TME将成为低位直肠癌根治术的首选术式。
参考文献
[1] 陈永霞.31例腹腔镜直肠癌根治术与手术配合[J].铜仁职业技术学院学报，2010，8(5)：25-26.
[2] Jacobs M，Verdeja JC.Goldstein HS.Minimally invasive Colon resection (laparoscopic colectomy) [J] .Surg Laparosc Endosc，1991，1(3)：144-150.
[3] 傅贤波.遵循循证医学原则 发展我国微创外科[J] .中国微创外科杂志，2010，10(1)：1-2
[4] 农文伟，蓝碧洋.直肠癌术后局部复发的治疗进展[J] .结直肠肛门外科，2009，15(1)：60-63.
[5] 周总兴，王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读[J] .中国实用外科杂志，2009，29(4)：291-292.
[6] 陈继贵，路直美，陈华荣等.直肠癌前切除术预防吻合口漏的临床研究[J] .中华外科杂志，2007，45(5)：354-355.
[7] 邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状[J] .中国肛肠病杂志，1997，17(6)：36.
[8] Nelson H，Petrel Li N，Carlin A，et al，Gulde Lines 2000 for colon and rectal cancer Surgery [J] .J Natl Cancer Inst，2001，93(8)：583-596.
[9] 刘凤林.胃肠外科吻合技术与应用[J] .中国实用外科杂志，2008，28(1)：28-29.
[10] 于凤芝，沈泓，迟丽宏，等.应用螺纹管行I期低位直肠癌保肛手术围手术期护理[J] .吉林医学，1998，19(4)：250.
[11] 张卫，喻德琪.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J] .中华普通外科杂志，1997，14(4)：297-299.
[12] Heald RJ，chir M，Karanjia NS，Results of radical Surgery for rectal Cancer [J] .World J Sury，1992，16(5)：848-857.
[13] 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展[J] .肿瘤学杂志，2006，12(1)：4-5.
论文作者:王留珍,王学斌,王爱坤
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：直肠癌论文; 手术论文; 低位论文; 肠系膜论文; 腹腔镜论文; 直肠论文; 肿瘤论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;