【摘要】目的：探讨重症哮喘的最佳治疗方案。方法：16例病人均采取常规治疗结合糖皮质激素静脉给药,合并有严重呼吸衰竭者加用机械通气治疗。结果：16例患者当中,15例完全缓解,1例死亡,死亡率为6.25%,其中10例药物保守治疗完全缓解,机械通气6例,其中1例死亡。结论：重症哮喘患者早期给予足量糖皮质激素静脉静脉治疗，联合雾化吸入治疗,如症状不能缓解应尽早采用机械通气治疗,综合治疗明显提高成功率,保证最佳治疗效。
【关键词】重症哮喘治疗措施
【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）16-0090-02
重症哮喘也称哮喘持续状态，是严重威胁生命的急重症，发生率约占支气管哮喘急性发作的1%，但病死率可高达3.35～5.82%，该病如果治疗不当病情会急剧恶化，病死率较高[1]。急性重症哮喘发作时可给予大剂量糖皮质激素静脉给药、吸入支气管扩张剂、氧疗、补液等综合治疗缓解，但严重患者，需给予机械通气等挽救生命。现我院2014年1月-2016年12月收治的16例患者进行分析和讨论临床资料
1.资料与方法
1.1 资料
本组16例患者均符合2008年中华医学会呼吸病分会制定的重症支气管哮喘诊断标准；哮喘急性发作时严重程度分级：重度及危重状态。16例患者中男9例，女7例；年龄26～75岁，平均（38.26±7.16）岁；哮喘病史2～48年，平均(14)年；重症发作时间1～7h；诱因为：呼吸道感染12例，接触过敏源3例，原因不明的1例。临床表现：所有患者均有喘息，伴不同程度呼吸困难，大汗，烦躁不安，不能平卧，2例伴有意识不清，所有病例均有不同程度低氧血症，同时合并二氧化碳储留8例，其中二氧化碳分压超过60mmHg 6例。
1.2 治疗方法
人院后立即给予：（1）持续吸氧(氧流量2～3L/min)。（2）静脉给予糖皮质激素：甲泼尼龙80～240mg/d，分2～3次静脉注射。病情改善后逐渐减量至维持量；（3）支气管舒张剂应用:氨茶碱每日用量0.25～0.5g,雾化吸人异丙托溴铵、沙丁胺醇、布地奈德混悬液(普米克令舒)；（4）按痰培养选用敏感抗生素控制感染；（5）其他对症支持补液，维持酸碱水电解质平衡：（6）密切观察生命体征，动态观察动脉血气分析(入院后q6h)。12h后再次严格评估病情，病情不缓解伴Ⅱ型呼衰，给予呼吸机辅助呼吸，意识清晰者给予无创呼吸机辅助呼吸，模式为S/T，神志不清者给予气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，模式以SIMV+PSV为主，根据病情设置模式；治疗后12～72h后，患者喘息减轻，无明显呼吸困难，可尝试脱机，脱机后2h无喘息、无呼吸困难，自主呼吸平稳，复查动脉血气分析，呼吸衰竭已纠正，可拔除气管插管。
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1.3 疗效判断
有效：患者胸闷喘息明显好转，意识清楚，双肺哮鸣音明显减少，动脉血气分析呼吸衰竭纠正，顺利撤离呼吸机；无效：患者胸闷喘息无明显缓解、双肺仍有大量哮鸣音、血气分析提示仍有呼吸衰竭，不能脱离呼吸机或病情进一步加重。
1.4 统计学方法
以SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计量数据x-±s表示，计数资料以百分率表示。
2.结果
本组16例患者中经单纯药物保守治疗后哮喘有效10例，其治疗后有效率62.5%，无效者6例，无效率为37.5%。6例经保守治疗后无效者中4例给予无创呼吸机辅助治疗，有效者3例，无创呼吸机治疗有效率75%，无效1例，无效率为25%。6例患者经保守治疗无效且呼吸衰竭伴意识不清者2例直接给予有创呼吸机辅助呼吸治疗，加上无创呼吸机辅助呼吸治疗无效的1例患者也给予有创呼吸机治疗，3例中有效2例，有效率为66.6%，无效1例，该患者年龄79岁，同时合并多脏器功能衰竭，家属行有创机械通气治疗过程中拒绝继续治疗而死亡。
3.讨论
支气管哮喘（简称：哮喘）是一种常见病、多发病，主要症状是发作性的喘息，气急，胸闷，咳嗽。支气管哮喘为气道慢性炎症性疾病，是由多种细胞和细胞组分参与的，和气道的高反应性相关，患者常出现广泛的，多变的，可逆性的气流受限，导致喘息反复发作、出现气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，大多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。重症哮喘发作持续24小时以上，常规疗法不能缓解，称哮喘持续状态。对于重症支气管哮喘的治疗，目临床上采用静脉给予大剂量糖皮质激素、氨茶碱、β-受体激动剂，抗胆碱药等、结合吸氧、纠正酸碱失衡，电解质紊乱等综合治疗[2]。哮喘的实质为气道炎症，是哮喘急性发作的重要基础，糖皮质激素可抑制炎性细胞的迁移和活化、细胞因子的生成和炎性介质的释放，从而抑制迟发性反应和气道高反应，是目前最有效的哮喘治疗药物，也是目前控制哮喘的首选药物；支气管扩张剂药物有：茶碱类、β-受体激动剂、抗胆碱药等，它们都有扩张支气管，从而起到平喘作用；消除引起哮喘的诱因非常重要，首先积极控制肺部感染，同时给予吸氧、补液等治疗措施，保持患者呼吸道通畅，保持酸碱，水、电解质平衡[3]。本组16例患者给予药物保守治疗后，治疗后患者有效10例，保守治疗有效率为62.5%。
经过上述药物保守治疗(包括大剂量激素治疗)后，患者病情仍然没有缓解，或继续加重，需要及时给予呼吸机辅助呼吸非常重要。机械通气可以明显提高重症哮喘患者的抢救成功率，降低死亡率，机械通气可使呼吸道保持通畅，为药物治疗赢得时间，机械通气的时机：首选无创：（1）经给予药物治疗后症状无明显缓解，或者较前加重；（2）呼吸衰竭加重，PaCO2持续升高，出现呼吸性酸中毒；通常当PH<7.20,PaC02>60mmHg,Pa02<50mmHg时；（3）患者出现呼吸肌疲劳、呼吸无力，不伴有意识障碍时，才应采取呼吸机辅助呼吸。因为重症哮喘病情发展迅速，易出现猝死，如果及时给予机械通气，就会赢得抢救的最佳时机，降低患者的病死率。本组患者共4例给予无创呼吸机治疗，有效3例，无创呼吸机治疗有效率75%。无创呼吸机治疗对重症哮喘有很大的作用，临床上重症哮喘病情发展很快，有时很快就出现意识障碍，不能配合无创呼吸机治疗，故有意识障碍的重症哮喘患者，建议选择有创呼吸机治疗，原则上早上早撤[4]。本组患者中有3例行有创呼吸机辅助呼吸治疗，治疗后患者有效率为66.6%，经治疗后呼吸困难能明显缓解，低氧和二氧化碳储留得到改善。总之，重症哮喘发病急，死亡率高，早期足量的激素治疗及早期有效的机械通气是抢救的关键。机械通气是治疗重症哮喘较为安全有效的手段，掌握适应症，把握上机时机，采用正确的通气策略并尽早撤机能保证最佳治疗效果[5]。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2008，(03):177-185.
[2]廖跃斌，王东晓.102例重症哮喘合并呼吸衰竭患者的急诊抢救分析[J].中国医药指南，2014年第20期，56-57.
[3]姜文龙.急诊抢救重症哮喘合并呼吸衰竭的临床效果[J].世界临床医学，2016年10卷第14期，3-4.
[4]张勃.机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果[J].中国实用医药，2016年11卷第35期，75-76.
[5]韩松兰.呼吸内科危重症哮喘的诊断及治疗效果分析[J].中国社区医师，2015年第01期，24-26.
论文作者:贾中山
论文发表刊物:《心理医生》2017年16期
论文发表时间:2017/8/11
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