（上海交通大学附属第九人民医院整复外科 上海 200011）
【摘要】 目的:探讨预构皮瓣转移修复治疗面部皮肤软组织缺损的护理经验。方法:对本科2012年1月—2014年3月，23例皮瓣移植术患者，术前进行宣教，术后进行制动、密切观察皮瓣颜色与血运等科学护理。结果:23例预构皮瓣移植术患者的皮瓣成活良好，达到预期效果。结论:预构皮瓣移植围手术期的科学护理可明显地提高皮瓣的成活率。
【关键词】 额部预构皮瓣；移植；围手术期护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0281-02
严重烧伤、创伤患者，其常伴有严重的皮肤软组织缺损。临床上这类患者常需行皮瓣移植术来保护其深层的血管神经与骨组织。预构皮瓣是按照一定的设想和设计，通过手术将皮瓣预先施以加工，预先在皮瓣中植入动静脉束，使其血运增加，防止坏死，并在皮瓣下方预先埋入扩张器用以扩大皮瓣的面积，使其更便于修复器官缺损，更好地恢复其功能与形态[1]。改善了皮瓣技术中存在着许多不足和局限性。国内外学者均认为：皮瓣移植术后科学的护理可明显地提高皮瓣的成活率。本文通过对本科23例严重创伤患者行预构皮瓣移植术后的护理总结，探讨预构皮瓣移植围手术期的护理方法，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年1月—2014年3月，本科行预构皮瓣移植术患者23例，其中男15例，女8例;年龄15～48岁，平均(32±0.48)岁。受伤原因：烧伤7例，外伤16例。手术方式：额部预构皮瓣转移术17例，面部预构皮瓣术5例。
1.2 方法
一期手术在皮瓣形成之前先在皮瓣下方埋置组织扩张器，同时将血管肌肉束预先移位植入，经过扩张后，皮瓣变大变薄，血循环更丰富，再行二期手术修复受区皮肤缺损或器官再造，因此病程长，两次手术后的局部肤色的外观接近正常，特别是在头面部应用皮肤扩张器修复大面积的头皮缺损，鼻再造、耳再造都获得了可喜的效果。
1.3 结果
23例患者术后伤口均一期愈合，皮瓣全部成活，经过6个月行二期手术，1～2年后随访，皮瓣外观、质地及功能良好，皮瓣供区无障碍，满意率达100%。
2.护理
2.1 心理护理
预构皮瓣移植术需经历至少两次手术，具有手术风险高，一旦失败，会给患者造成巨大的心理创伤。同时为预防皮瓣血管蒂部受压、血栓形成，术后常需长时间制动，这也给患者带来一定的痛苦。因此，术前必须对患者做好充分的解释工作，使其了解手术的优缺点及可能出现的并发症，并熟知制动引起的不适，同时也要向患者及家属讲明手术过程中及手术后，可能出现的各种问题，最大限度地争取患者理解与配合，减少其术后的痛苦和情绪波动[2]。
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2.2 术前准备
术前对于瘢痕患者，在瘢痕处的缝隙、陷窝、积垢较多处，术前3d，每日用温肥皂水浸泡，使积垢软化后，用小镊子或棉签清除干净，再用2%葡萄糖洗必泰5-10ml依次划圈揉擦皮肤，时间不少于半分钟，以防止术后感染。同时注意观察局部皮肤有无毛囊炎、皮疹、皮肤破溃等，以排除易致感染的因素。术前一天备皮，范围一般要超过手术区域10cm，备皮要认真仔细，防止刮破皮肤，术区皮肤有炎症者，应待炎症完全消失后再择期手术，以免术后发生局部皮肤感染和坏死。
2.3 CTA检查
术前常规进行非创伤性血管成像技术（简称CTA），通过显影剂在X光下的所显示影像来观察血管情况，并用美兰溶液标记血管部位及走向，予以透明3M贴膜保护，便于术中血管的选择和切取，检查后嘱患者多饮水，利于显影剂排泄。
2.4 病室准备
因温度太低容易导致皮瓣蒂部血管收缩，影响皮瓣血运；温度太高患者容易出现不适，所以皮瓣移植术后病房温度常需恒定在25℃～28℃。皮瓣局部的照射可明显地扩张皮瓣血管，改善血运。因此皮瓣移植术后，本科常规采用60W烤灯，距皮瓣处35～45cm，持续照射7～10天。另外为避免吸烟等因素的影响，病房内禁烟。
2.5 体位护理
一期、二期手术术后均要制动，必要时石膏固定。局部移动时，避免皮瓣血管蒂部的牵拉和受压，护理中应随时纠正对血运不利的体位，同时做好健康教育，并在生活上多给予协助。
2.6 术后护理
2.6.1饮食护理
2.6.2肿胀程度及血肿观察 移植皮瓣术后肿胀是预构皮瓣术后的常见症状，几乎所有患者都会出现不同程度的肿胀，3 d后逐渐开始消退。如发现肿胀严重，要检查其原因，防止因肿胀严重压迫血管，必要时可间断拆线，减轻局部肿胀，皮瓣的表面覆盖油纱布，保持适当湿度，保护皮肤。如术后早期发现术区肿胀逐渐明显，局部皮肤发紫，患者引流不畅或渗血多，血氧饱和度、血压下降等情况，均提示可能有血肿的发生。同时观察皮肤的质感及硬度，听取患者主诉，有无明显胀痛，及时发现血肿可能并及早通知医生予以处理。
2.6.3负压引流的观察与护理 一期术后负压引流尤为重要，防止术后血肿、皮瓣下积液，一般保持负压5～6天，引流通畅，妥善固定，防止扭曲、受压及脱开，定时挤压引流管，防止血凝块形成堵塞引流管，确保皮瓣下无积液。一般术后1～2天引流物呈鲜红色，量约20～30ml，3天后色泽逐渐变淡，量逐渐减少，术后5～6天拔出引流管。
2.6.4皮瓣肤色的观察 二期手术后皮瓣肤色是反映皮瓣移植成功与否的重要指标。术后48h内，1次/h，观察有无血管危象并记录。正常皮瓣颜色红润，无明显肿胀。皮瓣苍白，为动脉供血不足；发紫或暗红，则提示为静脉回流受阻，应立即报告医生，并作相应处理，必要时进行手术探查，23例中有1例患者皮瓣移植术后2h，发现皮瓣颜色苍白，局部皮温低，经及时给予保暖及扩血管药物，2h后皮肤颜色渐转红润。
2.6.5毛细血管反应 二期手术后，毛细血管反应观察至关重要。用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。毛细血管充盈时间，正常为1－2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。23例中有1例因充盈时间延长，曾考虑动脉血供障碍，及时通知医生，考虑皮温、肤色正常未行特殊处理，经密切观察48h后毛细血管充盈时间逐渐恢复正常。
2.7 出院健康指导
一期预构皮瓣术出院后，需进行扩张器的注水，历时3-5个月，应指导患者在此期间注意保持皮肤清洁，防止感染，以便顺利完成注水。
二期预构皮瓣术出院后，应详细告知患者及家属血管吻合部位的位置，指导患者在出院后进行自护，避免损伤，冬天注意保暖，定期咨询和复查，保证患者顺利康复。
3.护理体会
预构皮瓣移植术历时较长，有些患者还需接受三期修复手术，平均为6个月至一年之久，术前对患者做好充分的解释工作，最大程度地争取其理解与配合，是提高皮瓣存活率的前提。以及术后的特殊护理，帮助患者康复，防止并降低手术并发症的产生和发展。
【参考文献】
[1] 张培礼，李健宁.预构皮瓣的研究进展.中国微创外科杂志 2002，4 （2）：130-133.
[2] 路燕京,王小霞.预购扩展游离皮瓣二期手术患者的护理 中国实用护理杂志2009,25（12B）：42-44.
论文作者:卞薇薇,屠轶华（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/4
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 皮肤论文; 血管论文; 二期论文; 局部论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;