【关键词】临床技能；骨髓穿刺；腰椎穿刺
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A
临床技能操作是医学生必须学习和具备的基本能力，关系着医学生临床综合能力的高低。但由于目前社会医疗环境恶化,患者自我保护意识增强，使很多医学生在临床实践中不能得到充分的锻炼，其操作水平不能满足临床工作的需要[1]。在血液科专科的临床工作中，骨髓穿刺和腰椎穿刺作为疾病诊断和治疗的主要方法，均是实践性强,专业性高的临床技能操作，但临床实际工作中,住院医面临着临床技能应用欠缺的问题。因此，我们对住院医进行骨髓穿刺和腰椎穿刺操作专科临床技能强化培训，推动规范化培训的发展,培养住院医的总体素质和临床医疗能力。
一、 研究对象
2017年10月至2018年10月在血液内科轮转的住院医师50名，其中有在读三年制内科临床硕士31人，正在接受住院医规范化培训的住院医师19人。男性11人（22%），女性39人（78%）。最小年龄22岁，最大29岁，平均年龄24.6±1.1岁。
二、研究方法
（一）建立骨髓穿刺和腰椎穿刺临床技能操作考核评分系统
为了对临床技能操作制定客观的考核方案，根据职业医师资格考试技能操作的形式,给骨髓穿刺和腰椎穿刺的要点制定了量化测评表，给每一位操作点制定了相应的分数，对住院医的临床操作水平进行量化评分。考核项目与内容见表1，骨髓穿刺操作100分，腰椎穿刺操作100分。
（二）进行骨髓穿刺与腰椎穿刺临床技能强化培训
穿刺操作采用床旁教学和实物演示教学法，由带教老师详细向学生讲解术前准备,手消毒,医患沟通技巧,与患者沟通穿刺目的,争取患者及家属的配合,签署知情同意书,穿刺注意事项,适应症，禁忌症及操作前的物品准备，患者的穿刺体位，穿刺点的确定,消毒范围，对器具的检查，操作过程中的具体操作步骤以及注意事项，送检标本的留取，操作结束后的注意事项，在培训后让每一位住院医参与患者家属的沟通,并亲自动手进行演练。
（三）在培训前后对临床技能掌握情况进行评价
住院医在进入血液科轮转后，首先进行骨髓穿刺和腰椎穿刺操作的临床技能考核，分析住院医具体操作过程中常见的不熟练部分,随后进行血液科临床技能强化培训，培训结束后5天左右，依次对大家再次进行操作考核,并将考核结果进行统计学分析。
（四）统计学处理 考核结果以x±s表示。培训前后考核成绩比较用t检验进行统计分析。统计学软件采用SPSS18.0软件。
三、结果
有50人轮转住院医接受了血液内科穿刺操作的临床技能的强化培训，其中有30人在培训前后均接受了骨髓穿刺操作考核，15人未结束培训后考核，5人考核前未接受培训。强化培训前学员骨髓穿刺总成绩为75.42±5.73分，培训后86.14±3.92分，差异有显著性（t=-10.119,P<0.01），其中骨穿操作在培训前后的成绩见表2。
共有45名轮转医生接受了腰椎穿刺操作临床技能的强化培训，有38人在培训前后均接受考核，4人考核前未接受培训，3人培训前未接受考核。强化培训前腰椎穿刺操作考核成绩为54.73±7.56分（最高分76分，最低分35分），强化培训后85.21±6.28分（最高分90分，最低分64分）差异有显著性（t=-7.512,P<0.01）(见表2)。
参与临床技能强化培训的轮转医师按照来源分为两组，一组是三年制在读硕士生（n=30）,另一组是在我院接受住院医基地培训的住院医（n=20）,对各组在培训前后考核成绩结果进行比较分析。结果显示，培训前的技能操作成绩各组之间存在差异。在读硕士生组的两组穿刺操作成绩均低于在我院规范化培训的轮转住院医组（F=5.746 P<0.01）。培训后骨髓穿刺的考核成绩以及通过培训提高的成绩在各组间无显著差异（见表3）。腰椎穿刺操作培训前和培训后的成绩以及经过培训提高的成绩在各组间无显著差异（见表4）。
四、讨论
（一）加强对血液内科专科临床技能考核与评价的重视。
临床技能操作是每个医学生必须掌握的基本素质，但随着患者自我保护意识的增强，使医学生很难在实际工作中进行临床实践，只能观摩和模拟各种临床操作，进入临床工作后实践技能操作步骤欠规范，不能满足现在临床工作的需要[2]。在血液科疾病诊断及鉴别诊断,预后判断的过程中，骨髓穿刺是最重要的手段，培训前的住院医进行骨穿考核结果来看，大部分医学生掌握情况不佳。分析其原因，一部分研究生在考研期间，只顾追求基础理论知识，忽视了临床实习中的实践操作技能，腰椎穿刺同样是血液内科进行中枢神经系统白血病预防与治疗的重要医疗手段，我们调查中发现，在强化培训前，学员对一些常见的临床技能操作是掌握的,比如心肺查体等,但对技术性强,专业性高的腰椎穿刺技术就有所欠缺和不足；探究原因，部分住院医在临床实习时实践意识薄弱，在临床技能操作培养方面表现的尤为明显,不知道操作的具体步骤和注意事项。针对上述问题，我们需要制定出客观的技能操作考核体系[3],力求每位医学生都亲自操作。因此,住院医在进入血液科后，根据科室自身专业特点,制定出实践技能操作安排表,对学员要求掌握的操作项目进行全面考核和评估，既可以了解住院医对操作项目的掌握情况,同时也可以总结培训的教学成果,检验强化培训在提高住院医操作能力方面的作用,为进行针对性的培训提供详细的资料和依据。
（二）增强对专科临床操作项目的强化培训
目前临床技能培训的教学模式主要体现在借助标准化患者,教学模型，模拟诊疗等先进的教学手段开设临床技能培训课程[4]。在实际临床工作中,因为骨穿,腰穿均是有创性操作, 面对真实的患者,一些带教老师为避免医疗纠纷无法让学员亲自操作,学生只能观看或当其助手,无法满足学生技能培训的真正需求。在进行穿刺术的强化培训中，带教老师通过结合患者具体病例,在床旁进行详细讲解，同时针对某些临床症状，穿刺适应症及禁忌症进行提问。采取实物演示教学法，给大家示范术前准备,如准备穿刺物品，让所有接受培训的住院医都能亲自操作；同时具有爱伤意识,用通俗的语言,和善的态度与患者及家属谈话沟通穿刺的目的和意义,争取患者的配合,将医学人文素质教育溶于教学中，培养学生医患沟通能力和珍惜生命的态度。这样与临床相结合的示教过程，既可以规范化操作，又有助于训练其治疗患者时的平和心态。通过强化培训，住院医的临床操作考核成绩均有显著提高，大大增强了医学生的技能操作水平,全面提高了住院医的综合素质。
（三）强调技能操作的重要性，培养实用型临床医师
通过我们对住院医培训前后穿刺操作考核的结果显示，强化技能操作培训前，在读研究生的掌握情况明显低于培训基地的住院医，但是经过培训后的成绩无显著差异。分析原因，这可能与在读研究生把更多精力投入到理论学习中，对临床操作技术重视不足,实践意识不强有关。因此从医学生的,培养学生临床思维能力的同时,应该加强在读医学生对临床技能操作的重视，通过加强临床培训,医学生在临床得到充分训练,培养其独立分析问题,解决问题的能力，为以后的临床工作打下良好的基础。
[参考文献]
[1].汪梅朵，杨静，左改珍. 三级综合性医院临床技能培训中心建设现状及相关因素分析[J].中国卫生事业管理.2016,(3)：211-213.
[2].缪希松，龙世寰，童毅，谢力，曾屹，赵泽.昆明市全科医生临床技能操作培训情况调查[J].中国全科医学.2012,(9A)：2924-2
[3].丁鸿，范群铭，李全，孙金海，袁鹏群，潘晨，赵萍.教学医院规范化临床基本技能培训模式优化与应用[J].中华医院管理杂志.2015,(9)：702-705.
[4].汪梅朵，杨静，左改珍.三级综合性医院临床技能培训中心建设现状及相关因素分析[J].中国卫生事业管理.2016,(3)：211-213
表1 临床技能考核项目及内容
表2 强化培训前后骨髓穿刺及腰椎穿刺操作考核成绩(x±s)
表3 各组培训前后骨髓穿刺术临床技能操作考核成绩(x±s)
表4 各组培训前后腰椎穿刺术临床技能操作考核成绩(x±s)
作者简介:
姓名:朱芳兵 出生年月:1973年9月.
籍贯:安徽省枞阳县
职称:血液科副主任医师,讲师.
学历学位:硕士研究生学历.
电话:13505520205 邮箱:13505520205@163.com
从事工作:血液内科临床医生
论文作者:朱芳兵
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年11期
论文发表时间:2019/12/4
标签：操作论文; 技能论文; 腰椎论文; 血液科论文; 骨髓论文; 成绩论文; 患者论文; 《中国医学人文》2019年11期论文;