（南充市中心医学院重症监护室 四川 南充 637000）
【摘要】 机械通气作为ICU一项常用的生命支持技术，在危重病的治疗和抢救中发挥着重要的作用，但也常常出现一些并发症，如呼吸机相关性肺炎。加强对VAP的预防措施具有重要的临床意义。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎；预防
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0133-02
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，主要是菌性肺炎，主要包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
1.VAP的诊断标准
根据中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准：排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病，使用呼吸机48h后发病，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变，肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音；并具有下列条件之一者：a.血细胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移，b.发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物，c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。
2.VAP发生的相关因素：
2.1 免疫功能降低
ICU病人病情危重，由于应激或恶病质等因素，机体免疫力下降，加之气管切开及气管插管等人工气道建立，导致呼吸道防御机制受损，细菌易进入呼吸道。
2.2 口咽部及胃内容物的误吸
ICU 病人口鼻腔、气管分泌物呕吐物多，而胃管的插入，降低了食管对反流胃内容物的清除功能，且镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。
2.3 体位的影响
仰卧位不仅易造成胃内容物逆流，同时也增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。
2.4 呼吸机管路的污染
呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中形成的冷凝液是细菌繁殖的有利场所。而冷凝液反流到湿化器，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道，移动体位时含菌冷凝液也可直接流入下呼吸道而引起VAP。
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2.5 护理操作污染
机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如不注意手卫生，易造成交叉感染。不能严格按无菌技术操作技术，人员流动不加以限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。
3.VAP的预防措施
3.1 机械相关性预防
3.1.1气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。
3.1.2呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水集液瓶应置于管路最低位置并及时倾倒。在变换体位时，防止冷凝水吸入。湿化器内液体应每24h更换，用后终末消毒。有研究表明，呼吸机管路7d更换1次，能有效降低 VAP的发生率。
3.1.3机械通气病人的细菌监控 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，对患者的痰液进行细菌培养，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化情况，有利于制定合理的预防治疗方案。
3.1.4控制和减少呼吸机的使用 严密观察病人病情，严格掌握插管和拔管的指针，能使用无创通气的病人尽量不使用有创通气，尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低 VAP的发生。
3.2 操作相关性预防
3.2.1环境管理 保持室内空气清新，及适宜的温湿度，有条件的地方可实行层流净化，每月进行细菌学检测。对有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等感染的患者应相对隔离。
3.2.2无菌操作 ICU 应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入 ICU 人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须严格执行手卫生，掌握吸收指针，防止患者间的交叉感染。
3.2.3有效吸痰 有效吸痰是保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，确保机械通气效果的关键。根据患者需要适时吸痰，可使机械通气患者发生VAP的机会降低。
3.2.4加强湿化 良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进纤毛运动，起到预防肺部感染的作用。同时，湿化可使痰液稀释，易于吸出，肺部感染也随之减少。
3.2.5体位护理 为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度，也有利于胃内容物排空和食物消化 ，可有效减少或避免反流与误吸。
3.2.6口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速，应加强口腔护理，减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量来维持口腔的防御体系。
3.3 治疗相关性预防
3.3.1合理使用抗生素 对于一些重症或是伴有高热、脓毒血症的VAP患者，要立即进行经验性抗生素治疗，因有研究表明在24h内和24h外使用抗生素治疗预后有显著的差异。及时正确的使用抗生素是预防和治疗VAP的关键。
3.3.2营养及饮食的护理 加强危重症患者的营养支持，提高患者的营养状况，保护主要脏器的功能可能减少 VAP的发生。
3.3.3心理行为干预 有创通气的病人不能说话是非常痛苦的。因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的。不仅能通过病人传达的信息，提供重要的病情，以能增强患者治愈信心，将患者的不良心理减至最轻。
【参考文献】
[1]李贱、梁晶晶.重症监护室呼吸机相关性肺炎的临床特点分析[J].西部医学，2012，6（24）：1125-1127
论文作者:刘宇,陈娇
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/7
标签：患者论文; 细菌论文; 呼吸道论文; 管路论文; 呼吸机论文; 肺部论文; 机械论文; 《医药前沿》2016年12月第34期论文;