山东省济南市第四人民医院质管办 250031
摘要:目的 为保证病案首页信息的及时、真实、准确、可靠性。方法应用柱状图对病案首页填写中存在的质量问题进行统计学分析。结果病案首页填写中存在的质量问题已有了较好的改观。结论 医院要加大对病案首页的检查,提高病案首页信息的真实性。
关键词:病案首页;存在问题;解决对策;持续改进
病案首页是病人住院后诊断与治疗的记录,也是医疗、统计工作的原始资料。病案首页作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇[1],为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明,为医疗统计、管理决策和临床科研等工作提供重要信息数据,必须按规定逐项填写。我院2012年12月电子病历上线,现总结分析电子病历病案首页填写中的问题及改进措施。
1、资料和方法
1.1资料来源 本组资料来源于我院2013年1月-2013年6月出院的病历。我们抽取11183份病历首页进行统计分析。
1.2方法 根据2011版“住院病历首页填写要求”,对病案首页填写情况进行全面的回顾性分析。
2、结果
我院住院病案首页填写存在的问题主要有漏填或错填:①转院名称②离院说明③术者④手术操作部位⑤手术记录⑥手术操作编码⑦入出院科别⑧手术级别⑨门诊诊断10出院日期11离院方式12入院后确诊日期13手术操作日期。2013年1月份-6月份病案首页漏填或错填问题数逐渐减少,手术操作部位由1月份的12例到6月份完全杜绝,入出院科别也由2月份的18例到4月份完全杜绝,门诊诊断由3月份的6例到6月份完全杜绝,入院后确诊日期由4月和5 月份的9例到6月份完全杜绝(见图1)。
3、分析原因
3.1 2012年5月,按卫生部新颁布的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》及《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》进行医院信息化重建,以达到卫生部新下发的“三级综合医院评审标准与评审细则”中对医院信息化建设提出的建设标准和要求,制定我院“医院信息系统平台建设方案”,全面更换医院信息系统。2012年12月我院电子病历上线,在新版病案首页填写的基础上扩展了附页,临床医师未能掌握病案首页书写要求,上级医师因工作繁忙仅在自己应该签名的地方签名,而不仔细审查和修改下级医师填写的住院病案首页内容,造成病案首页漏填或错填。
3.2 病案首页涉及多环节、多人员,需协同完成,各环节衔接不严密,人为因素导致错填,信息不准。
3.3 培训不到位、不全面,尤其是新入院职工。
3.4 部分临床医师法律观念淡薄,没有意识到自己的每一项病案记录都涉及法律责任,缺乏自我保护意识。
3.5 职能科室监管不到位,临床医师与病案室沟通脱节。
4、改进措施
4.1进行了住院证的修改,增加了患者信息确认签名。确保了病案信息第一部分内容准确性。
4.2 严格按规范填写首页。《住院病案首页填写要求》放在医院OA网,便于随时查阅,掌握首页填写规范,从而做到人人熟悉规范,事事遵循规范,规范化操作,规范化书写。
4.3 从源头抓起,以卫生部颁发的《病历书写规范》为依据,开展病案首页填写及国际疾病ICD-10分类编码培训6次,电子病历培训8次。要求临床医生严格病案首页填写,同时对ICD-10编码体系有一定了解,只有这样,才能更准确地填写病案首页。
4.4 组织临床医师学习《医疗事故处理条例》,增强各级医师的法制观念,对病案首页填写要求准确、客观、及时。
4.5 切实做好病案质量的三级控制。一级为科主任、质控员对本科病案质量的监控,确保科室病案合格;二级由分管院长挂帅,医务科督查,电子病历在线监控,做好环节控制;三级为终末控制,编码员严格审核每份出院病案,包括疾病分类和手术操作编码,掌握首页填写存在问题的第一手资料,通过电话、短信平台或院内OA网及时反馈给主管医师,加强了对出科病历的质控力度。
我院病案首页填写中存在的质量问题已有了较好的改观,确保了与卫计委医管司管理数据的成功对接,达医管司质控上报A级,实现了电子病历实时监控,成为济南市辖区省市医院中第二家数据成功对接单位。总之,病历质量是医院医疗质量的一个重要组成部分,是临床医师工作质量及业务素质的体现。病案首页是否完整准确,不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平,而且直接关系到一个医院的工作效率和医疗效果,关系到医院的整体医疗质量和社会声誉。及时,完整、准确、规范地书写病案首页的各项内容,是一名执业医师的基本职责[2]。病案首页填写质量的提高有赖于对病案质量持之以恒的管理。
参考文献:
[1]林敏文,病案首页在病案管理中的作用【j】现代医院,2009,9(7);147-148
[2]马英文,李玉坤,病历首页缺陷原因分析【j】中国中医药咨讯,2010,7(14);279
论文作者:韩莉
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
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