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中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1003-5230(2016)01-0054-08 一、引言及文献综述 自上世纪末进入老年型社会之后，中国的人口老龄化进程日益加速。据统计，2014年末中国60岁及以上老年人超过2.12亿，占总人口的比例为15.5％，65岁及以上老年人超过1.37亿，占总人口比例为10.1％[1]。高度的人口老龄化给社会带来了沉重的负担，突出体现在老年人医疗服务需求满足上[2]。老年人医疗服务需求具有特殊性，一方面，老年人的健康状况较差，患病率和发病率普遍较高[3]，这意味着他们的医疗服务需求更为强烈。另一方面，老年人所患疾病以慢性病和大病为主[4]，这意味着他们的医疗服务需求具有长期和持久性特征，并不是经过几次治疗就可以康复的，需要的是长期的医疗照料[5]。因此，在人口老龄化背景下如何有效维护老年人的医疗和健康权益已经成为全社会关注的焦点问题，也是新时期党和政府的工作重点之一。 长期以来，家庭是老年人获取医疗支持的主要渠道，然而随着工业化、城镇化进程加快，中国的家庭结构发生了明显的变化，逐渐从“大家庭”向“小家庭”转变。家庭结构小型化对老年人从家庭中获取医疗支持产生了巨大的影响，而且这种影响通常是负面的。社会医疗保险的建立和发展在一定程度上缓解了这种负面影响，社会医疗保险通过费用分担的方式降低了老年人的就医经济门槛，改善了他们的财务状况，进而满足了他们的基本医疗服务需求[6]。本文所关注的问题是在上述两种医疗保障机制并存的情况下，社会医疗保险对老年人获取家庭医疗支持将会产生怎样的影响?老年人参加社会医疗保险是增加(挤入效应)还是减少(挤出效应)了子女向老年人提供的医疗支持?对这些问题的系统解答不仅关系到老年群体医疗和健康权益的维护，还关系到未来社会医疗保险制度改革发展方向，具有较强的现实意义。 国内外众多学者对社会保障与代际支持之间的关系进行了广泛的研究，相关研究主要集中在社会保障与代际经济支持关系方面。多数研究表明，社会保障会对代际经济支持尤其是向上的(子女对父母)代际经济支持有显著影响，但在影响方向上仍有争议，未能取得一致意见。一种观点认为社会保障对子女的代际经济支持具有“挤出”效应。Kohli指出，养老保险制度的实施改变了代际经济支持的方向[7]。Jensen对南非的研究发现，养老金提高对代际经济支持的替代率为30％[8]。Reil-Held认为，在理性经济人假设前提下，家庭中的老年人一旦拥有养老金，子女就会减少经济供养以维持自身的消费水平，进而实现自身效用最大化，而没有养老金的老年人获取子女经济供养的可能性要高出20％[9]。丁志宏指出，社会保障制度的发展扩展了城市老年人的经济来源渠道，退休金、养老金逐渐成为其最主要的经济来源，对代际经济支持具有“挤出”效应[10]。胡仕勇对湖北省以及刘一伟对河南省的调查发现，新型农村社会养老保险制度的实施对家庭养老功能存在一定影响，对经济支持功能存在“挤兑”效应，但对生活照顾以及精神慰藉功能影响不大[11][12]。另一种观点则认为社会保障对子女的代际经济支持具有“挤入”效应。夏传玲认为，社会福利计划能够增加并提高老年人的可支配资源和支付能力，从而使他们参与交换的范围扩大，最终出现“挤入”效应，即社会福利水平越高，子女提供的经济支持也就越高[13]。胡宏伟等基于全国性调查数据的研究发现，社会保障总体上对子女经济供养老人的水平具有“挤入”效应，老年人拥有社会保障将提高子女对其经济供养水平，原因是社会保障中的医疗保障释放了老年人的医疗服务需求，进而增加了相应支出，并最终导致子女经济供养支出水平提高[14]。此外，还有一些学者认为社会保障究竟会“挤入”还是“挤出”代际经济支持取决于子女提供支持的动机[15]。如果子女持利他动机，那么社会保障将会对代际经济支持产生“挤出”效应，而如果持交换动机，则会出现“挤入”效应[16]。 综合上述文献可以看到，已有对社会保障与代际支持关系的研究已经较为深入，在理论和经验研究方面均取得了一定的进展。但总体而言，已有研究仍存在以下不足之处：第一，相关研究主要集中在养老保险对代际经济支持的影响上，对医疗保险与代际医疗支持关系的研究成果较为缺乏；第二，多数研究侧重于理论推断或模型推导，定量的实证分析不多，而且部分定量研究在分析方法选择上存在较为严重的问题，从而影响了研究结果的客观性；第三，缺少医疗保险对不同特征老年群体获取代际医疗支持影响的区别比较分析，使得研究结论缺乏明确的政策含义。基于此，本文将利用全国性的调查数据，探讨社会医疗保险对代际医疗支持的影响效应，并比较这种影响在城乡和不同社会经济地位老年人之间的差异性，以期为社会医疗保险制度改革以及老年人医疗和健康权益保护等现实问题提供决策参考。 二、研究设计 (一)数据来源 研究数据来自中国老年健康影响因素追踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)①，该调查由北京大学健康老龄与发展研究中心和杜克大学老龄发展研究中心共同主持，由中国疾病预防控制中心组织实施。调查于1998年正式启动，随后分别在2000年、2002年、2005年、2008年和2011年进行了追踪调查。调查范围涉及中国的23个省(自治区、直辖市)，调查内容包括老年人的人口社会学特征、健康状况、经济来源与经济状况、生活方式与生活照料、医疗保障与医疗照料等方面信息。CLHLS数据是目前最具代表性的中国老年人口微观调查数据，被广泛应用于老年经济活动、健康和社会保障等问题的研究。 本文使用的是CLHLS最新公布的2011～2012年的横截面数据。由于研究对象为老年人，以65岁作为老年起点，将65岁以下的样本剔除②。经过整理筛选，最终得到5713个有效样本。 (二)变量选取 1.因变量：代际医疗支持。老年人获取的代际医疗支持既包括子女在老人生病时提供的医疗照料，也包括子女为老人治病所承担的医疗费用。因此分别选取医疗照料支持和医疗费用支持两个指标来衡量代际医疗支持情况。医疗照料支持变量的构建基于调查问卷中“当您身体不舒服时或生病时主要是谁来照料您?”的相关询问，如果是由儿子、儿媳、女儿、女婿、孙子女承担主要照料责任，则赋值为1，否则赋值为0。医疗费用支持变量的构建基于调查问卷中“您的医疗费用主要由谁支付?”的相关询问，如果是由子女/孙子女承担主要支付责任，则赋值为1，否则赋值为0。 2.自变量：社会医疗保险。变量构建基于调查问卷中“您目前有哪些社会保障和商业保险?”的回答。若老年人参加了公费医疗、城镇职工基本医疗保险(简称“城职保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)、新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)中的任何一种，则认为老年人拥有社会医疗保险，赋值为1；若老年人未参加任何社会医疗保险，则赋值为0。 3.控制变量。除社会医疗保险外，老年人能否获取代际医疗支持还与其个人特征、家庭特征以及社会经济特征密切相关，本文将这三类控制变量进一步操作化为健康状况、家庭人均年收入、居住方式、以往从事的职业等12个具体变量(见表1)。
(三)模型构建 本文采用多元回归方法来分析社会医疗保险对代际医疗支持的影响，回归模型的函数形式为：
式(1)中，y为因变量；
为自变量和控制变量；
为待估计的参数；α为常数项；n为自变量和控制变量的个数；ε为随机误差项。 模型中，因变量为代际医疗支持情况，根据变量定义，该变量被操作化为两个具体衡量指标，从变量性质看，这两个衡量指标均为离散变量，取值为0或1。对于因变量为离散变量的情形，由于不符合经典的高斯-马尔科夫假定中所要求的正态分布，如果直接使用普通最小二乘法(OLS)对模型进行回归分析将会导致估计偏误，因此采用已有文献中常用的Probit模型，模型形式为： P(y=1|x)=G(α+βx) (2) 式(2)中，x为自变量和控制变量的向量。G是标准正态的累积分布函数，可表示为积分：
这样，式(2)对x和所有参数的值都严格介于0-1之间。很显然，式(2)是一个非线性模型，使用最大似然法(MLE)可以得到参数估计值。 三、实证结果与分析 (一)描述分析结果 1.基本描述。从表2可以看到，由子女承担主要医疗费用支付责任的老年人占68.8％，由子女承担主要医疗照料责任的老年人占44.4％。总体样本中，85.9％的老年人拥有社会医疗保险，参保情况比较乐观；老年人自我评价健康状况为“好”的比例为45％；调查前两年生重病的平均次数为0.35次；老年人家庭人均年收入的均值为13062.05元；存活子女数的均值为3.652个；有80.8％的老年人与家人同住；以往从事专业技术或管理工作的老年人占7.5％；有17.1％的老年人认为自己的生活水平在当地比较起来属于富裕；城镇老年人的比例为47.6％。
2.分组描述。将总体样本分为参加和未参加社会医疗保险两组，对不同参保状态下的代际医疗支持进行比较(表3)。从表3可以看到，参加医疗保险老年人获取医疗费用支持和医疗照料支持的比例都要低于未参加医疗保险的老年人，这在一定程度上说明社会医疗保险与代际医疗支持之间存在相关性，且具有“挤出”代际医疗支持的倾向。但需要指出的是，由于没有同时控制其他因素的影响，还不能从描述分析结果中得出社会医疗保险“挤出”代际医疗支持的结论，需要进一步的回归分析。
(二)回归分析结果 1.社会医疗保险对代际医疗支持的影响——总体回归分析 在控制个人特征、家庭特征、社会经济特征变量的情况下，采用Probit模型，从医疗费用支持和医疗照料支持两个方面考察社会医疗保险对代际医疗支持的影响(见表4)。 (1)社会医疗保险对代际医疗费用支持有显著影响。如表4第2列所示，老年人参加医疗保险对子女承担主要的医疗费用支付责任有着显著的负向影响，边际效应的计算结果显示，老年人参加医疗保险会使他们获取代际医疗费用支持的概率降低11.4％，这说明社会医疗保险对代际医疗支持具有“挤出”效应。 (2)社会医疗保险对代际医疗照料支持有显著影响。如表4第3列所示，老年人参加医疗保险对子女承担主要的医疗照料责任有着显著的正向影响，边际效应的计算结果显示，老年人参加医疗保险会使他们获取代际医疗照料支持的概率提高3.2％，这说明社会医疗保险对代际医疗支持具有“挤入”效应。 可以发现，上述两个研究结果是完全相互矛盾的，对此，本文提供了以下可能的解释：第一，实施社会医疗保险的直接目标是补偿由疾病风险发生导致的经济损失，而实现这一目标的主要方式是通过由医疗保险部分(或完全)承担参保人就医过程中产生的医疗费用。这种机制设计不仅降低了老年人在就医时实际支付的医疗费用，减轻了他们的医疗负担，同时还相当于提高了他们的财务可及性，增加了他们的可支配收入[5]，从而使老年人可以借助于社会医疗保险实现就医问题上的“收支平衡”。从子女的角度来说，在老年人基本医疗服务需求得到满足且不增加额外支出的情况下，为了保持其自身消费水平不降低，实现自身效用最大化，他们将会减少对老年人的医疗费用支持，这可以解释为什么社会医疗保险会对代际医疗费用支持存在“挤出”效应。第二，为什么在社会医疗保险“挤出”代际医疗费用支持的同时，又对代际医疗照料支持存在“挤入”效应呢?这是因为社会医疗保险提供的费用保障会对老年人的医疗服务需求产生释放作用，并提高他们的医疗服务利用概率，而随着老年人医疗服务利用的增加，他们的医疗照料需求也随之提高。但就目前中国社会医疗保险制度的保障定位和保障范围而言，这部分增加了的医疗照料需求却无法在现有的制度框架内得到有效满足③。因此，老年人只能从家庭内部寻求帮助，获得支持，从而导致“挤入”效应的出现。
2.社会医疗保险对代际医疗支持的影响——分群体回归分析 为了进一步探求社会医疗保险对代际医疗支持影响的群体性差异，同时对上述研究结果进行稳健性检验，本文还以户口类型和自感社会经济地位为依据将老年人划分为“城镇”、“农村”以及“社会经济地位高”、“社会经济地位低”两类群体④，进行不同群体间的比较分析。回归分析仍采用Probit模型。 (1)社会医疗保险对代际医疗费用支持影响的分群体检验结果(见表5)。第一，如表5第2～3列所示，社会医疗保险对代际医疗费用支持的影响存在明显的城乡差异。相比较农村老年人，社会医疗保险对城镇老年人获取子女医疗费用支持的“挤出”效应更强。边际效应计算结果显示，老年人参加医疗保险会使农村和城镇老年人获取代际医疗费用支持的概率分别降低8.4％和16.5％，后者几乎是前者的两倍。本文认为，这种差异性与城乡分割的社会医疗保险制度及其不平等的保障水平有关。从一般经验判断，社会保障的保障水平越高，就越容易形成对家庭保障的替代。目前，中国已经初步建立了覆盖全体居民的社会医疗保险制度体系，主要由城职保、城居保和新农合三种基本医疗保险制度构成。三大社会医疗保险制度有各自不同的覆盖人群，其中城职保和城居保主要针对城镇职工和城镇居民，新农合主要针对农村居民。就保障水平来看，三大医疗保险制度中城职保最高，城居保居中，新农合最低。相比较农村老年人，城镇老年人参加的较高水平的社会医疗保险制度不仅减轻了老年人自身的医疗负担，同时也解除了子女在老人就医问题上的“后顾之忧”，从而表现出较强的“挤出”效应。第二，如表5第4～5列所示，社会医疗保险对代际医疗费用支持的影响在不同社会经济地位的老年人中存在明显差异。相比较社会经济地位低的老年人，社会医疗保险对社会经济高的老年人获取子女的医疗费用支持的“挤出”效应更强。边际效应的计算结果显示，老年人参加医疗保险会使社会经济地位高和低的老年人获取代际医疗费用支持的概率分别降低12.9％和11.1％。可能的解释是，社会经济地位是老年人社会、经济资源的综合体现，社会经济地位较高的老年人完全可以凭借自身的“能量”获得基本医疗服务需求满足，参加社会医疗保险对他们来说是“锦上添花”而非“雪中送炭”，会进一步增强老年人自身应对疾病风险的能力，并减少其在就医问题上对子女的经济依赖，从而表现出较强的“挤出”效应。
(2)社会医疗保险对代际医疗照料支持影响的分群体检验结果(见表6)。第一，如表6第2～3列所示，虽然社会医疗保险对城乡老年人获取子女医疗照料支持有“挤入”倾向，但回归结果并不显著，说明这种影响在城乡老年人中不存在明显差异。第二，如表6第4～5列所示，社会医疗保险对不同社会经济地位老年人获取代际医疗照料支持的影响有显著差异，结果显示，参加医疗保险会使社会经济地位高的老年人获取代际医疗照料支持的概率提高11.7％，但对社会经济地位低的老年人没有显著影响。本文认为出现这种差异性的原因，可以从子女提供代际支持的动机对其进行解释。代际交换理论认为，子女对老人的代际支持是子女将父母的养育之恩以经济、劳务和精神慰藉的形式予以回报[17]，其本质上是一种“债务”的偿还[18]，然而子女提供代际支持是存有不同动机的，主要有利他动机和交换动机两种[19][20]。在交换动机之下，子女提供的代际支持规模通常与父母的经济状况正相关，也就是说，父母的经济状况越好，子女提供的代际支持规模将会越大。对于社会经济地位本就较高的老年人而言，社会医疗保险提供的医疗保障无疑是进一步提高了他们的社会经济地位，在交换动机驱动下，子女会在老人生病时给予更多的医疗照料支持。
四、结论与建议 本文研究发现，社会医疗保险对不同指标衡量的代际医疗支持均有显著影响，但影响的方向不一致，其对代际医疗费用支持存在“挤出”效应，对代际医疗照料支持存在“挤入”效应。这一方面说明社会医疗保险在满足老年人医疗服务需求的同时降低了子女的经济负担，制度的实施效果良好，另一方面也说明社会医疗保险未能有效缓解子女在老年人医疗照料方面的压力，制度的保障范围有待扩大。此外，研究还发现，社会医疗保险对不同特征的老年人获取代际医疗支持的影响存在差异性，其对城镇老年人、社会经济地位高的老年人获取代际医疗费用支持的“挤出”效应更强，对社会经济地位高的老年人获取代际医疗照料支持的“挤入”效应更强，这说明制度的实施应有所侧重，在公平性方面尚有待加强。 社会医疗保险对代际医疗支持的影响是社会医疗保险制度运行效果评估的一个重要视角，研究结果显示，社会医疗保险的实施确实取得了显著的成效，但仍然存在诸多不完善之处，今后应着重在现有制度设计的优化和统一健康保障体系的构建两个方面进行完善与改进。 第一，应提高现有社会医疗保险的保障范围和保障水平。老年群体的医疗服务需求具有特殊性，其对长期护理、健康照料的需求更为强烈。笔者认为，社会医疗保险之所以对代际医疗照料支持存在显著“挤入”效应的重要原因是现有社会医疗保险制度框架无法满足老年人对医疗照料的需求，因此扩大现有社会医疗保险的保障范围和保障水平势在必行。具体而言，应直接将老年人的医疗照料服务项目纳入到社会医疗保险的保障范围，或者建立社会医疗保险、商业健康保险和社会专业组织的“三方合作”模式，尝试以“商业健康保险开发产品、社会专业组织提供服务、社会医疗保险购买产品和服务”的方式来实现对老年人特殊医疗服务需求的满足。此外，还应在保持现有保障水平不降低的前提下，适当降低老年人社会医疗保险基金报销的起付线，相应提高止付线，并减少共付区间中应由老年人支付的比例，全面提高制度的保障水平，增加老年人的制度合意性。 第二，应充分考虑部分弱势老年人的现实需求，将社会医疗保险资源向高龄、非在婚、社会经济地位低的老年人倾斜，在追求制度效率的同时还要注重制度的公平。本文研究发现，与社会经济地位高的老年人相比较，社会医疗保险对社会经济地位低的老年人获取代际医疗费用支持的“挤出”效应明显要弱，这不仅会加重子女(家庭)的经济负担，还会在很大程度上影响老年人医疗、健康权益的实现，甚至走入“经济状况差—看不起病—健康状况差—经济状况差”的恶性循环链中，因此应从制度设计上强化对这类弱势老年人的保障力度，使他们能够从制度中获得更多好处。具体而言，可以通过建立一种动态甄别机制实现对弱势老人的分离，并以此为依据实施差别化的保障措施；从制度设计上维护他们的医疗及健康权益。 第三，应建立公平公正的、城乡统一的健康保障体系。社会医疗保险对城乡老年人获取代际医疗费用支持存在不均衡的“挤出”效应与目前城乡分割、待遇差别的社会医疗保险制度体系密切相关。新农合制度相对较低的保障水平导致了较弱的“挤出”效应，这会使很多经济状况本就不乐观的农村家庭在老人就医问题上面临更大的困境。建立统一与公平的健康保障体系应有两层含义，一是覆盖城乡，公平享有，在统一的制度框架内不再有城乡居民之间的制度性待遇差别；二是应从健康保障而非医疗保障的视角进行制度构建，从而使全体居民的健康权益得到保障。 注释： ①中国老年健康影响因素追踪调查网站为http://web5.pku.edu.cn/ageing/。本文数据使用已获得官方授权，感谢北京大学健康老龄与发展研究中心的数据支持。 ②虽然学界对老年的起点年龄仍有争议，但以60岁或65岁为起点得到了普遍的认同，结合CLHLS数据的具体情况，本文选择后者作为老年的起点年龄。 ③遵从“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，中国目前的社会医疗保险制度仍着眼于保障参保人的基本医疗服务需求，距离高水平的全面保障还有较大的差距。 ④此处主要是对老年人的经济状况进行区分，之所以选择自感社会经济地位而不是家庭人均年收入作为划分标准，是因为后者侧重对收入水平的衡量，且不能准确地反映老年人自身的收入能力和收入水平，比如在家庭中年轻人收入较高的情况下，家庭人均年收入可能会高于老年人的实际可支配收入。而自感社会经济地位虽然是一个主观评价指标，但通常是老年人基于自身经济状况的综合考量后做出的，更符合老年人的实际。
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