政府购买服务与社区卫生服务机构的发展，本文主要内容关键词为：服务机构论文,社区卫生论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C913.4 ［文献标识码］A ［文章编号］1003－7071(2012)02－0099－07
当代中国医疗服务体系由于缺乏分级诊疗的制度安排，因此，很多患者都涌向大医院，而面向社区的中小医院以及基层医疗机构大都门庭冷落。患者对医疗机构拥有充分的选择权，表面上看是一件好事。但从国际经验来看，无条件地追求充分自由的就医选择权，无论对患者还是对国家都没有好处。实际上，选择权太大对患者是一个负担，因为他们不得不花费极大的精力和财力去搜索适合自己的医疗服务，即“搜索成本”过大。微观经济学中有一个小分支，名为“搜索理论”，专门研究搜索成本所带来的问题。从搜索理论的角度来看医疗体制，如何建立一整套适宜的制度安排，从而在不损害患者就医选择权的情况下降低搜索优质医疗服务的成本，这是一个重要的课题，涉及所谓的“守门人”制度。当代中国的社区卫生服务机构能否扮演好中国民众“健康守门人”的角色，这是医疗体制改革中的一个大问题。
任何一个国家的医疗体系，都仿佛一个大迷宫，里面有很多机构，也有很多人员，提供各式各样专业性很高的服务。绝大多数患者对医疗服务的了解都很有限，因此，作为门外汉，患者要进入这个迷宫中找到合适的医疗机构以及合适的人员为自己服务，显然需要咨询和向导，这就是“健康守门人”。如果没有“健康守门人”的引导，患者自己在庞大的迷宫中搜索，并不一定能寻觅到良好的医疗服务。搞不好还会如入迷宫，耽误了治病。这样的情形在现实生活中可谓不胜枚举，用经济学的术语来说，就是机会成本远远超过了自由选择就医所带来的好处。
在大多数发达国家的医疗服务递送体系中都有一种“守门人”机制，即享有公共医疗保障的病人在非急诊的情况下必须首先在初级卫生保健服务提供者那里寻求普通门诊服务，即实施“初级卫生保健首诊制”。初级卫生保健的服务提供者大多数是全科医生，俗称“家庭医生”，他们要么个体执业开个体诊所，要么集体执业开综合诊所，以社区为导向为民众提供各种各样的卫生保健服务。在面对无法诊断或医治的疾病时，初级卫生保健服务提供者最为重要的工作就是提供转诊服务，将病人交由医院或其他专科医疗机构来诊断并医治，从而有助于民众找到最为合适的医疗专家。家庭医生所扮演的角色即整个医疗体系的“守门人”：他们除了能在这一庞大迷宫的入口处帮助民众维护健康并治疗小病之外，还能正确地引导民众找到治疗大病的合适场所。
此外，除了提供门诊服务之外，“健康守门人”的服务范围还包括所谓“以人群为基础的健康保健服务”。初级卫生保健服务应超越传统医学模式，不局限于看病治病，而是采取更为全面的医学—心理学—社会学服务路径，把服务的内容从简单的治小病扩展到促进社区人群的健康。从技术角度看，面向社区的初级卫生保健服务应将诊所医学、流行病学、社会科学、卫生服务研究与评价等知识结合起来。用现在的流行语说，初级卫生保健服务实际上提供的是“健康管理”的服务。
正因为初级卫生保健的重要性，国际组织在过去的三十多年一直在推动初级卫生保健的发展。1977年，世界卫生组织在第30届世界卫生大会上提出了“2000年人人健康”的目标。为了实现这一目标，1978年，世界卫生组织与联合国儿童基金会在苏联哈萨克斯坦共和国的阿拉木图联合召开了国际初级卫生保健会议，并发表《阿拉木图宣言》，指明初级卫生保健的全民覆盖是实现人人健康目标的基本途径和关键。2008年，世界卫生组织为了纪念《阿拉木图宣言》发表30周年，将当年的《世界卫生报告》的题目定为《初级卫生保健：现在比以往更重要》。
初级卫生保健服务和“健康守门人”特别重要，这在中国也不是什么新鲜的理念。早在1990年代后期，中国就将社区卫生服务机构定位为初级卫生保健服务的提供者。只要翻开任何一本关于社区卫生服务的中文教科书，都可以看到关于有关理念的阐述。依照教科书的说法，社区卫生服务本质上就是扮演“健康守门人”的角色，社区卫生服务是“六位一体”的，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务。大力发展“健康守门人”的理念也载入了2009年4月颁布的国家“新医改方案”。社区卫生服务机构显然都在基层，因此，“强基层”也就顺理成章地成为新医改三年阶段性工作的目标之一，在城镇地区，基层医疗机构包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站；在农村地区，基层医疗机构包括乡镇卫生院和村卫生室。
为了达至“强基层”的目标，各级政府在2009—2011年间采取了大量的措施，投入了大量的公共资源。社区卫生服务机构的服务能力似乎在增强，但令人惊异的是，其基本医疗服务的产出却未见增长，甚至还有所下滑。简言之，基本诊疗服务基本上原地踏步，而住院服务却在萎缩。如此发展下去，“强基层”的目标能否实现，将面临巨大的挑战。要直面这一挑战，最为关键的是要“建机制”，即建立一种政府购买服务的新机制，以取代当前流行的行政化体制，从而调动基层医疗机构的积极性。
一、社区卫生服务机构服务能力有所提升
在过去的三年内，各级政府在社区卫生服务机构的能力建设上投入了大量的公共资源。政府增加了投入，当然会立竿见影。从直观上看，城乡基层医疗机构的硬件设施得到了极大的改善：房屋得到修缮甚至扩建了，设备增多了，床位增加了，行医条件大幅度改善。
从全国的统计数据来看，城乡社区卫生服务机构的服务能力都得到了提升。表1显示，在城镇地区，社区卫生服务机构的数量及其所拥有的卫生技术人员、医师(含执业医师和执业助理医师)人数以及床位数，无论是从绝对值还是从相对值(即每万居民的拥有量，又称密度)来看，都有所提升。
农村地区也一样。尽管乡镇卫生院的机构数量有所下降，但鉴于城镇化进程加快导致农村居民人口减少的大背景，乡镇卫生院机构数量下降是正常的。重要的是，乡镇卫生院的卫生技术人员、医师和床位数均呈逐年增加之势。从相对密度来看，每万农村居民所拥有的乡镇卫生院机构数量在2004—2009年没有什么变化，但在2010年有小幅上升；卫生技术人员数量则是在2008—2010年间有一定增加；医师数量在2009—2010年间增加；而床位数则在2008—2010年间有小幅增加(见表2)。
所有这一切都是政府增加投入的结果。政府投入的增加体现为两个方面：一是增加了基层医疗机构硬件的投入，包括基础设施建设和医疗设备添置，国际卫生政策学界称之为“资本投入”，即投入品的使用寿命在三年以上；二是增加了日常运营补贴。
在过去的三年中，各级政府对于基层医疗机构的资本投入额不低，但令人遗憾的是，关于这方面的统计数据却极为缺乏，致使本文无法对此重要问题加以分析。造成这种局面的原因，一是各级政府财政预算与决算的公开透明性较弱；二是医疗卫生机构资本投入的来源极为多样化，或来自各级政府各个部门预算中的多个项目，或来自各级政府的预算外融资。无论来源如何，加强公共预算的公开透明性，是中国构建公共预算制度的题中应有之义。
与资本投入的情形相反，卫生部门对于医疗卫生机构日常运营的收入构成，有系统性的统计数据，由此可以管窥其财务状况。从表3可以看出，在城镇地区，政府投入在社区卫生服务机构收入中的占比原来很低，但自2006年以来逐年升高，到2010年提高到24.7％。
乡镇卫生院也呈现类似的格局。表4显示，政府投入在乡镇卫生院总收入中的占比，在2004—2006年间有小幅增加。2007年，乡镇卫生院无论是在总收入、政府投入还是在业务收入上都有异常的突增，但原因不明。2008年回归正常之后，政府投入的占比又回到了逐年增加的轨道，而在2010年增加的幅度较大，达到总收入的26.9％。
除了政府投入之外，我们也看到，社区卫生服务机构和乡镇卫生院的业务收入在2009—2010年也都有所增加。这在很大程度上要归因于医疗保险支付政策的改变。事实上，在全国各地，由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医疗保障体系，从2009年起陆续开始探索门诊统筹，而门诊统筹医疗机构定点政策一般都向基层医疗机构倾斜，即“依托基层”成为推进门诊统筹的重要措施[1]。与此同时，为了鼓励城乡参保者更多地利用基层医疗机构所提供的服务，各地的城乡医保机构在住院保障上也推出了一些优惠基层的支付措施，主要是提高参保者在社区卫生服务机构就医的报销比。
二、社区卫生服务机构平均服务量下滑
尽管政府投入增加了，医保支付的水平也提高了，但基层医疗机构的人均服务量不仅没有增加，反而有所下降，而且基层医疗机构的床位利用率也有所下降。政府投入的增加与基层医疗机构的产出不仅根本不成比例，而且在很多情况下反而出现倒挂的情形。这是非常严重的问题。
表5的数据显示，在城镇地区的社区卫生服务中心，诊疗人次和住院人次的绝对值在过去的若干年内固然有所上升，但这都是这些机构医师人数增加所带来的结果。就医师人均服务量而言，人均日诊疗人次和人均月住院人数每年貌似都有微幅上升，其中2010年仅比2009年增加了0.1人(次)，基本上没有什么增幅。这样的产出结果显示，2010年政府对社区卫生服务中心的投入大幅度增加了，但并没有带来预期的诊疗服务量的增加。
如果我们进一步考察公立社区卫生服务中心，情形则更为严重。从总体上来看，社区卫生服务中心每一个医师的人均诊疗人次和住院服务人数固然都有微幅上升，但在政府举办的公立社区卫生服务中心，这两个指标在2010年均呈下滑之势。这说明，社区卫生服务中心的基本医疗服务量在2010年基本上保持不变，主要指数是由民营社区卫生服务中心所贡献的。在公立社区卫生服务中心，政府投入的水平和占比都远远高于民营的社区卫生服务中心，但是，它们的人均基本医疗服务量竟然出现了下滑。
在农村地区，这种情形相对来说更为严重。在2010年之前，乡镇卫生院的院均服务量和医师人均服务量都有所上升，其中，院均住院服务量还有显著的上升。这说明，随着乡镇卫生院服务能力的提升，相当一部分的农村居民开始小病不出乡了。可惜，这种良好的势头却在2010年戛然而止。在这一年，除了院日均诊疗人次这一指标之外，其他三项指标均出现了下滑。尤其是住院人数下滑的幅度还相当大。
在政府投入水平和医保支付水平双增加的利好局面下，社区卫生服务机构的基本医疗服务量竟然在2010年出现了下滑，这对于实现“强基层”的目标并促使民众“小病进社区”，显然是不利的。难以想象，在服务量没有增加甚至下滑的情况下，基层医疗机构还能越变越强。
值得一提的是，这一趋势在2011年似乎依然在延续。到笔者撰文时为止，卫生部官方网站所公布的数据显示，在2011年1—10月，基层医疗卫生机构诊疗人次为29.3亿人次，同比提高2.8％，其中社区卫生服务中心(站)4.0亿人次，同比提高27.6％；乡镇卫生院6.8亿人次，同比降低8.8％；基层医疗卫生机构出院人数为2819.4万人，同比降低11.7％，社区卫生服务中心175.7万人，同比提高22.3％；乡镇卫生院2597.1万人，同比降低12.3％。与此同时，社区卫生服务中心的病床使用率为54.0％，同比下降5.5％，乡镇卫生院为57.6％，同比下降1.8％①。这显示，乡镇卫生院在诊疗服务量、住院服务量和病床使用率三项指标的绝对值上都延续着2010年的势头在继续下滑。城镇地区的社区卫生服务机构表面上看起来稍好一些，在服务总量上继续保持上升之势，但如果将人力资源增加的因素也考虑进来，那么，医师人均服务量是否有所提高，则是未来值得观察的一件事情。
在分析这些统计数据时，有两点值得加以说明：
第一，诊疗人次数据高估的可能性极大。笔者在全国各地调研时发现，由于诊疗人次和次均诊疗费用都是各级卫生行政部门考核医疗机构的重要指标，因此，在一些地方基层医疗机构将各种免费提供的公共卫生服务(例如免费量血压之类)都计为“诊疗”，而且由此还形成一个新的“行话”，即“公共卫生诊疗”，简称“公卫诊疗”。将所谓“公卫诊疗”计入有关统计，一方面可以提高诊疗人次的数字，另一方面也可以降低次均诊疗费用，真可谓一举两得。因此，在全国性的统计数据上，城乡社区卫生服务诊疗人次的绝对数额有所上升，并不奇怪。与此相对照，让老百姓来免费住院，即便不是绝对不可能，也是极为困难的，因此，住院人次的统计数据很难出现高估的情形。
第二，统计数据显示，无论是农村地区的乡镇卫生院还是城镇地区的社区卫生服务中心，病床使用率都下降了。这一数据还是比较实在的，因为医疗机构显然不大可能为了粉饰数据而让民众免费使用病床。各级政府在基层医疗机构的硬件设施改善上投入了巨资，有可能增加了床位，也可能改善了病房，但换来的结果却是使用率的下降。
为什么会造成这种局面呢？究其原因，主要在于基本药物制度的设计不当。在2010年，基本药物制度开始在全国各地众多基层医疗机构试点，其核心制度安排是“药品零差率、收支两条线”。基层医疗机构由于医疗服务能力弱，医疗服务收费占其收入的比例本来就不高，药品出售自然就成为其收入的最主要来源。在实施“药品零差率、收支两条线”之后，政府实际上对基层医疗机构的大部分收入实行全额预算管理，即医疗机构的所有收入都上缴给当地卫生行政部门，而医疗机构的支出(包括人员工资)则由上级下拨。当然，政府各部门必然要对医疗机构实施所谓“绩效管理”，俗话讲就是“评劳模、选先进、发奖金”。这样的体制，在1980年前盛行于中国所有社会经济部门，其普遍的后果是全民丧失了劳动积极性。在医疗领域，绝不可能例外。
三、建机制：政府如何购买初级卫生保健服务
实际上，目前在基层医疗机构实施的体制，即国家不仅通过建立公立医疗机构直接提供某种服务，而且还通过相关行政部门采取自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，在国际上通行的说法就是“命令与控制体制”[2](P88)。众所周知，这样的体制在改革开放前曾在中国医疗体系以及所有社会经济服务体系中盛行。今天，在基层医疗机构中重建这样的体制，初衷是为了恢复其“公益性”。这种变革思路基于一种流行但却颇具误导性的观点：既然医疗服务市场存在着严重的信息不对称，那就一定会导致市场失灵，于是就应该摒弃市场，让政府全盘接管医疗服务的提供。具体的做法就是政府直接兴办公立医疗机构，或者将原来由各类主体兴办的医疗机构收归国有，要求它们好好为人民服务。当然，为了确保后一点，政府还必须对公立医疗机构实施全方位、全天候、全环节的控制，也就是“绩效管理”，以确保所控制的医疗机构时时刻刻都有好的表现。
这种“命令与控制”型的思维和模式，不仅存在于中国和苏联，也存在于诸如英国这样的老牌市场经济国家；不仅存在于医疗领域，而且也存在于教育以及其他公共服务领域。但是，有意思的是，从1980年代开始，英国等市场经济国家开启了公共治理的变革之路，即在众多公共管理领域以新的“竞争与选择模式”取代旧的命令与控制模式。例如，自1980年以来，英国在其全民免费医疗体系中打破了原有的命令与控制型行政协调机制，将医疗付费者和提供者分开，推进了所谓的“内部市场制”改革[3](P25—44)。其主要付费者为初级卫生保健信托，不仅负责给家庭医生付费，而且还让家庭医生负责为民众的转诊付费，即各类医生的收入在很大程度上来自家庭医生代表患者的付账。因此，在英国，初级卫生保健信托掌握了约75％的全民免费医疗预算资金的配置权，这意味着英国的家庭医生们不仅是医疗体系大迷宫的“守门人”，而且还成为医疗资源的主要配置者。
在许多国家，初级卫生保健的大发展以及初级卫生保健实现了从看病治病向公共健康管理的大转型，并非缘于命令与控制机制的落实，而是缘于建立了新的竞争与选择机制。具体而言，无论各国的医疗保障体制如何，医疗付费者(也就是医保机构)推出了各种新型的付费机制，让全科医生均有可能通过强化健康维护而获取更高的收入。
医疗保障体系对初级卫生保健的支付制度至关重要。如果服务购买者选择适宜的供方支付方式，那就在服务提供者那里建立了一种正面的经济激励机制，一方面可以促使他们为民众提供可及性较高而且较为平等的初级卫生保健服务；另一方面也能促使他们为人群提供更多的预防服务和慢性病管理，从而能降低住院率。当然，支付制度并非是唯一控制医生行为的最主要影响因素，但它却是医疗体系管理者或卫生政策制定者相对来说易于调控的因素。
对初级卫生保健的支付方式基本上有四种：(1)工资制；(2)按项目付费；(3)按人头付费；(4)混合付费制[4](P9—10)。
工资制是中国人最为熟悉的。这种制度不仅广泛用于医疗领域(不限于初级卫生保健)，也用于各行各业。最纯粹的工资制是按照工作时间支付一定数量的报酬，俗称“固定工资制”。在市场经济体中，固定工资制往往通过劳动合同来确定，工资标准取决于领薪者的资历和工作任务。这种支付方式的好处是能为领薪者提供稳定的收入，即俗话讲的“旱涝保收”，但坏处是不利于激励领薪者增加工作量或提高服务品质，即俗话讲的“无利不起早”。在某些特殊的情形下，固定工资制的优点能为民众和整个医疗卫生体系带来好处，例如在人口密度较低或者地理特殊的地区(如山区)，付费者完全可以采取固定工资制为那里的社区卫生服务机构(诊所)或小医院提供支付，而工资标准自然取决于能吸引到何种资历的医务人员到那里服务以及那里的工作艰苦程度。在这些情况特殊的地方，采取固定工资制进行支付可以较好地保障病人能够享受到可及性较高的初级卫生保健服务。很显然，在多数情形和大多数地区，实行工资制不利于调动医务人员的工作积极性。在实行全民免费医疗制的国家，例如英国和东欧，传统上比较倾向于采用工资制，这不仅对初级卫生保健服务如此，对二三级卫生保健服务也是如此，但现在已经逐渐被按项目付费和按人头付费所取代了。
当然，工资制也不限于固定工资制一种。最常见的变种就是基本工资＋奖金制。基本工资按照固定工资制度来设定，而奖金部分则根据工作绩效来发放，因此又称“绩效工资制”。至于基本工资与绩效工资的相对比重，自然可以随情形的变化而变化。如果基本工资的比重较低，例如在10％～30％之间，又常常被称为“底薪制”。无论何种形式的工资制，最为适用的是量和质都具有高度可度量性的工作。医疗服务的最大特征在于付费者与服务提供者之间存在着极为严重的信息不对称性，因此，付费者往往很难对医疗服务的合理工作量和服务品质加以度量。在一定程度上，工资制的最大问题就是难以有效调动医务人员的工作积极性，尤其是在低工资的情形下，这个问题将非常严重。
“按项目付费”一词来自英文，其直译应该是“按服务付费”。顾名思义，按项目付费就是根据服务提供者所提供的服务项目进行付费，也就是按账单付费，这是最容易理解的一种支付方式，也广泛流行于各种服务行业。按项目付费的最大特点是医生收入与其所提供服务项目的多寡以及项目收费标准的贵贱程度直接相关。大量国际性经验研究显示，由于医疗服务存在着信息不对称性，按项目付费的支付方式很容易导致供方诱导过度消费，从而推高医疗费用上涨的幅度。
事实上，中国的付费者，无论是患者个人还是医保机构，对医疗服务还是普遍采用按项目付费，也就是我们通常所见到的“用多少报多少”的报销方式。在这种制度结构下，医疗机构完全没有共担医疗成本的压力，因此，也就没有任何经济激励来控制成本或限制提供服务的数量。在按服务项目付费的制度下，中国特色的创收制度，即医生的收入与其提供的服务和所开的药品挂钩，甚至推行科室承包，对医疗成本的上涨有着推波助澜的功效。在这一激励结构中，医生通过“诱导需求”，提供大量的检查，开大量的处方，尤其是提供那些有利可图但事实上完全没有任何必要的服务来增进自身和医院的利益，是很难避免的。
按人头付费是一种预付制。在一个固定的时期内，所有获得签约(即获得定点资格)的医疗机构均从付费者那里获得预先确定了金额的支付款项，支付金额的确定是根据该时期在医疗机构中注册的参保人来计算。值得注意的是，按人头付费所依据的人头，在医疗保险体制下应该参保者，而在全民公费医疗体制下则是到初级卫生保健服务提供者那里注册的普通民众。最为要紧的是，这里的人头不应该是病人人头，否则服务提供者没有多大动力来提供健康促进的服务，例如预防保健。
按人头付费的特征是医生的收入与其最后实际发生的工作量没有关系，而只与他们吸引到的潜在客户数量有关。从付费者的角度来看，按人头付费是一种简单有效的费用控制手段，因为一组人群医疗费用账面风险在人头费确定之后就被锁定，而实际的风险要由服务提供者来承担。
在世界各国和地区，医疗体制改革的核心其实就是医保付费方式的改革。各国和地区的医保机构，无论是公费医疗管理机构、社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的工资制和按项目付费。就中国医保付费改革，国家《新医改方案》第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”2010年，主管城镇医保的人力资源与社会保障部，开始将医保付费改革当成重点工作之一，鼓励地方进行各种各样的试点。很多地方开始探索多种医保付费方式的组合。
但是，医保付费改革的艰巨性不可低估。世界各国的医保付费改革大多经过十年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保体系刚刚走上正轨，其中的医保付费改革才刚刚上路，但是，其战略意义不可低估。在很多地方，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节，从而让其医保基金的支出花得好、花得妙，也就是如一份世界银行报告的标题所示，“以聪明的方式花钱”。从公共管理的角度来看，公立医疗保险对医疗服务采取集团性购买(又称“战略性购买”)的新机制，就是政府购买服务的一种具体形式。
［收稿日期］2012－01－29
注释：
①参见卫生部官方网站《2011年第三季度全国医疗服务情况》，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201110/53251.htm