河北省唐山市中医医院 河北唐山 063000
【摘 要】目的：探讨核素门控心肌灌注显像评价PCI（经皮冠状动脉介入）在冠心病心梗方面的临床效果及应用价值。方法：选取2012月3月至2014年3月我院收治的42例行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病心梗患者作为研究对象，分别于术前和术后行门控心肌灌注显像并对图像进行半定量分析，观察并比较术前与术后心功能指标EDV、EF和ESV等变化，并随访术后患者心脏事件发生率。结果：42例患者，PCI术前268个节段，其中静息显像异常149个节段（55.6%）；术后静息显像76个（51.0%）节段改善，61个节段（40.9%）转为正常，改善率91.9%。术前与术后异常节段率对比差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI术后冠心病心梗患者EDV、ESV指标均较术前出现明显下降，EF出现上升，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后5例发生心脏事件，发生率11.9%（5/42），其中心绞痛2例，再发心梗2例，明显心率失常1例。结论：门控心肌灌注显像能较为精确地反映出缺血状况和存活心肌，对评价PCI术后心功能改善情况有重要的临床应用价值，值得作进一步研究推广。
【关键词】核素门控心肌灌注显像；PCI；冠心病心梗；疗效
【中图分类号】R 542. 22 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0268-02
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）被认为是治疗冠心病心梗最主要的方法之一，据报道[1]其手术成功率高达90%，且对改善左心室功能针对性效果尤为明显，不过由于冠心病病情的复杂性，一些患者常常因术前排查不当导致预后不良，关于PCI效果的评估也有待于进一步完善[2]。本文探讨应用核素门控心肌灌注显像评价PCI术前和术后左心室功能指标变化，以评估门控心肌灌注显像对于提高冠心病心梗患者PCI手术效果的可行性及应用价值。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013月3月至2014年3月我院收治的42例行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病心梗患者作为研究对象，均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的相关诊断标准，排除急性心肌梗死、心律失常、肺心病、瓣膜病等患者。其中男25例，女17例；年龄52～73岁，平均（62.4+3.6）岁；发病至入院时间2～48h，平均（3.4+0.4）h。合并高血压28例，糖尿病17例；
1.2 方法
1.2.1 PCI手术操作 行PCI术前，先行X-Ray下冠脉造影，以管腔狭窄≥75%为介入指征。先行单纯球囊扩张成形术；如有撕裂或扩张不满意者置入支架。如果单个支架不能覆盖整个病灶，可放置多个支架。本组42例患者共置入支架34。
1.2.2 核素门控心肌灌注显像操作 于PCI术前、术后均行核素门控心肌灌注显像，显像仪器为美国GE公司的Howkey双探头SPECT，99mTc-MIBI 740-925MBq（99mTc-MIBI由中国原子能科学研究院同位素所提供）。30min进脂餐，1h采集，矩阵64×64，放大倍数1．33，探头旋转180。，每5。一帧，共采集36帧，用滤波反投影重建左室各壁图象，间隔48h后，行硝酸甘油介入显像。PCI术后4周内同上进行核素门控心肌灌注显像。对采集的图像进行半定量分析法分析，以评估心肌血流灌注。
1.3 观察指标 （1）PCI术前、术后左室心肌各节段灌注差异；（2）术前与术后心功能参数EDV（左室舒张末期容积）、EF（左室射血分数）和ESV（左室收缩末期容积）差异。
1.4 统计学方法 应用SPSS 145.0软件包对所测定数据统计学分析，计数资料采用均数+标准差（）表示，术前术后比较采取方差检验，率的比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PCI术前术后左室心肌各节段灌注差异 42例患者，PCI术前268个节段，其中静息显像异常149个节段（55.6%），硝酸甘油介入显像71个节段（47.7%）改善，64个（43.0%）转为正常，14个（9.4%）无变化；术后静息显像76个（51.0%）节段改善，61个节段（40.9%）转为正常，改善率91.9%。此阶段异常节段将为105个（39.2%），术前与术后异常节段率对比差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者PCI术后心肌大部分节段血流灌注效果得到明显改善。
2.2 42例PCI患者术前与术后心功能指标EDV、EF和ESV比较。数据反映，行核素门控心肌灌注显像评价PCI术后，冠心病心梗患者EDV、ESV指标均较术前出现明显下降，EF出现上升，对比差异有统计学意义（P＜0.05），说明患者心功能得到改善。见表1.
2.3 PCI术后随访心脏事件发生情况 42例患者均得到随访，随访时间3～18个月，平均（6.4+0.7）个月。心脏事件包括猝死、心绞痛、心功能不全加重、严重心律失常、再次梗塞需再行PTCA等。42例患者术后5例发生心脏事件，发生率11.9%，其中心绞痛2例，再发心梗2例，明显心率失常1例。37例明显缓解患者中，大部分生活质量得到提高，能够活动自如。
3 讨论
近年来，随着饮食结构的改变和生活节奏的加快，冠心病心梗的发病率和病死率呈逐年上升趋势，已成为社会广泛关注的问题。从治疗角度上说，冠心病治疗主要有药物疗法、手术疗法和介入治疗，而PCI作为介入疗法已在世界范围内被推广应用，并证实为一种成功的冠心病血管重建技术。不过近年来发现[3]，PCI术后仍存在血管闭塞、扩张不成功或再狭窄等问题，且90%问题发生在支架置入半年后内。因此，更为准确地判断手术疗效及预后成为类似冠脉介入手术研究的重点。
在PCI手术中，PTCA作为一种基础方法配合冠脉内支架置入手术可达到冠脉再通和开放血管腔促进血流恢复的双重效果。本组结果来看，PTCA辅以冠脉支架置入效果要优于单纯的PTCA。据国外学者Schinkel AF等[5]报道，对518例冠心病心梗患者在冠脉支架置入即时血管造影，管腔狭窄率出现显著下降，提示PTCA联合支架置入或代表了未来冠心病心梗全新的治疗趋势，且该手术较外科开胸手术，创伤小，危险风险少，术后恢复快，这也是近年来选择介入治疗心血管病患者日益增多的原因。不过，评价PTCA和冠脉支架介入效果的主要指标是心室节段心肌灌注变化和心功能改善状况，目前能满足同时评估上述两项指标的技术主要是门控核素心肌灌注显像。本组数据来看，42例心梗患者PCI术后心肌灌注改善率达到91.9%，异常节段率由术前的55.6%（149/268）降至术后的39.2%（105/268），改善率和异常节段率前后对比有显著性差异（P＜0.05），显示心肌灌注现象良好的应用价值。
左室射血分数（EF）下降一直是临床判断心血管疾病死亡和发生心脏性猝死的高危因素，EF趋于正常患者预后往往较好，而EF越低，预后越差，且EF速率越高死亡率越高。由于左心室功能异常多由局部心肌缺血引起，经冠状动脉血运重建后心室功能可得到改善，能提高患者存活率；若心室功能异常系梗死病灶诱发，及时血运重建亦无法恢复，反而存在手术并发症风险，存活率并不理想，从上述角度上说，判断存活心肌对制定冠心病心梗治疗方案和判定预后十分重要。对冠心病患者观察发现，其左室射血分数与缺血范围和程度有直接关系，缺血范围、程度不同，左心室功能差异明显，这也是虽然PCI术后患者血流灌注均得到提高，但由于缺血区面积差异和存活心肌数量的不同，心功能改善差异仍然十分明显的原因之一。有类似研究发现，对132例临床疑似冠状动脉疾病患者进行硝酸甘油介入99mTc-MIBI门控心肌断层现象，结果诊断该疾病的灵敏度、特异度和准确率均明显较高[5]。基于此，本组在行核素门控心肌灌注显像时，尝试配合硝酸甘油介入冠心病心梗，通过与冠状动脉造影判断心肌显像异常区域供血动脉进行对比，结果心肌显像检出右冠状动脉狭窄、左回旋支的灵敏度、特异度和准确率较高，与相关文献报道接近。正如前面所言，术后心功能的恢复与存活心肌有密切的关系，自然检测存活心肌的心肌灌注显像程序也各存在差异。硝酸甘油能通过降低心脏的前后负荷，选择性地舒张心外膜的粗大血管以降低大血管阻力，开放侧枝循环，增加缺血区血流量，达到提高存活心肌摄取99mTc-MIBI能力，这样心肌灌注显像能够检出更多的可逆性放射性缺损心肌节段，进而提高存活心肌能力。如果可逆性灌注缺损心肌节段数量检出越多，说明利于功能恢复的存活心肌细胞数量越多，这样左心室功能恢复几率就越高。从这个角度上说，核素门控心肌灌注显像的显著应用价值在于预测存活心肌，与文献报道一致[6]。本组数据显示，行核素门控心肌灌注显像评价PCI术后患者EDV、ESV指标均较术前出现明显下降，EF出现上升（P＜0.05），说明MIBI门控心肌灌注对PCI术后心功能改善有良好的评估价值，对制定冠心病心梗治疗方案有重要的参考价值。
参考文献：
[1]中华医学会编著.临床诊疗指南?急诊分册[J].北京：人民卫生出版社,2009,9：204
[2]姚文菲,何建形.核素门控心肌灌注显像评价PCI治疗冠心病心梗的疗效[J].标记免疫分析与临床,2008,15(1):56-58
[3]M marian J J,Shaw IJ，Filipehuk NG．A multinational study to establish the value of early aden-osine technetium-99m sestamibicardial perfusion imasing in identifying a low-risk group for early hospital discharge after acute myocardial infarction[J].J Am Call Cardiol,2011,32(05):679-680
[4]赵闯.急性心肌梗死后早期心绞痛临床探析[J].亚太传统医药, 2013,13 (2):17-19
[5]Schinkel AF，Poldermans D，Vanoverschelde JL,et al．Incidence of recovery of contractile function following revascularization in patients with ischemic left ventricular dysfunction[J]．Am J Cardiol,2004,93：14-17
[6]谢文晖,蔡小佳,雷贝,黄钢.双核素心肌显像预测PCI术后心功能改善的评价[J].中国医学计算机成像杂志,2010,16(3):250-253
论文作者:徐智军
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：心肌论文; 门控论文; 术后论文; 冠心病论文; 患者论文; 核素论文; 术前论文; 《中医学报》2015年8月论文;