湖南省长沙市妇幼保健院 湖南长沙 410000
【摘 要】目的 探讨呼吸机治疗新生儿重症呼吸衰竭的临床效果。方法 根据患儿发病情况、日龄、胎龄、体重等指标，采用高频通气模式，实施呼吸机治疗。上机后根据患儿的临床变化和血气分析，针对具体情况进行参数调节，以治疗24h时FiO 2降至≤0.5或下降幅度≥30％作为患儿对HFV治疗反应良好（组1）；治疗24h时FiO2＞0.5或下降幅度＜30％为对HFV治疗反应欠佳（组2），比较两组a/A 比率及OI。结果 两组HFV治疗前、后a/A和OI均值比较无显著差异，在HFV治疗后1 h，OI差异显著；治疗6 h及以后各时段，a/A和OI均有非常显著差异（P<0.05）。结论 呼吸机治疗新生儿重症呼吸衰竭可以显著提高患儿存活率，值得临床推广使用。
【关键词】呼吸机；高频通气（HFV）；重症呼吸衰竭
引言：随着呼吸衰竭治疗技术的发展，新生儿重症呼吸衰竭有多种治疗手段，高频通气（HFV）是其中一种新的机械通气治疗方法，可用于对传统通气（CMV）治疗反应欠佳的患儿，但当HFV治疗失败时应及早改用其他治疗手段。本文通过对HFV治疗重症新生儿呼吸衰竭的临床反应和实验室指标分析，探讨早期预测HFV疗效的指标。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取了2013年5月~2015年2月我院收治的50例重症呼吸衰竭新生儿，其中男28例，女21例；其中足月儿27例，早产儿23例。所选新生儿患者均表现为重度呼吸困难或者青紫，其中出现呼吸节律不整患儿17例，昏迷、刺激无反应患儿30例，无自主呼吸2例，呼吸暂停1例。所选取的50例重症呼吸衰竭患儿中，多脏器功能损害21例，肺出血5例，先天性心脏病3例，呕吐物吸入窒息7例，呼吸窘迫症患者5例，颅内出血2例，胎粪吸入综合症5例，感染性肺炎2例，羊水吸入性肺炎3例。全部患儿均具有以上一种及多种疾病，排除肺气肿、气胸、肺大泡、胸腔大量积液和皮下气肿。
1.2方法
1）HFV采用选用德国 STEPHAN 公司生产的 Stephanie 呼吸机，采用高频振荡（HFO）模式治疗。
2）HFV应用指征：（1）CMV治疗反应不佳标准为符合以下两项：吸入氧浓度（FiO2）≥0.8；吸气峰压（PIP）≥30cmH2O和/或平均气道压（MAP）≥12cmH2O持续≥2h，动脉氧分压（PaO2）不能维持在50-90mmHg和/或脉搏氧饱和度（SpO2）不能稳定在88％－93％；或（2）X线胸片提示严重肺气漏。
3）HFFI+IMV参数与调节：（1）FiO2 初调时与CMV时相同，以后根据SpO2或PaO2调节，以维持PaO2 50-90mmHg 或SpO2 88％－93％为准；（2）提高呼吸末正压（PEEP）使MAP接近或等于CMV时的MAP。当FiO2降至0.4时，根据SpO2或PaO2和/或胸片膈肌位置调节MAP；（3）振幅 初调时以胸廓有明显振动为度（25-30）cmH2O，以后根据PaCO2调节；（4）HFV频率12Hz，CMV频率逐渐降至10次/分；（5）流量6-8升/分；（6）预调稳定后X线摄胸片定位，以膈肌位于第8-9后肋为宜。
4）记录HFV治疗前2h内及治疗后1h内、6h、12h、24h的FiO2、PIP、MAP、PEEP振幅等呼吸机参数和血气指标pH、PaO2和PaCO2等，计算动脉/肺泡氧分压（a/A）、氧合指数（OI）。
5）分组：以治疗24h时FiO 2降至≤0.5或下降幅度≥30％作为患儿对HFV治疗反应良好（组1）；治疗24h时FiO2＞0.5或下降幅度＜30％为对HFV治疗反应欠佳（组2），比较两组a/A 比率及OI。
结果
两组HFV治疗前、后a/A和OI均值比较无显著差异，在HFV治疗后1 h，OI差异显著；治疗6 h及以后各时段，a/A和OI均有非常显著差异（P<0.05）。
50例患儿存活30例（60%）；死亡 20例（40%，其中放弃治疗14例）。
组1：37例（74%），34例撤机成功，最终存活30例，死亡7例，其中2例撤机后因并发CLD第二次插管用CMV治疗，分别于生后35、56天死亡；另2例HFV后4、5天撤机，后因颅内出血Ⅲ－Ⅳ°放弃治疗死亡。1例NEC合并肠穿孔未能撤机死于生后21天，2例因围生期窒息，合并MODS未能撤机，于15、21天放弃治疗死亡。
组2：13例（26%），均未能撤机死亡，1例于入院 第7天，2例于入院第2天死亡。另10例患儿在入院第2-4天放弃治疗死亡。
讨论
当前新生儿患者主要根据医生的治疗经验来选择是否使用呼吸机，对新生儿机械通气的指征尚且没有统一的标准，因而影响了呼吸机治疗新生儿重症呼吸衰竭的效果。
近年，我们对CMV治疗失败的病儿采用HFFI+IMV治疗，取得一定疗效。本组病例原发病多种多样，有弥漫性肺疾病如RDS，肺炎；不均匀性肺疾病如胎粪吸入；也有严重肺气漏，包括气胸，间质气肿等，这些患儿，在应用CMV的过程中，即使高氧（FiO2≥0.8）、高通气（MAP≥12cmH2O）达2h或以上，PaO2仍不能维持在50-90mmHg和/或SpO2不能稳定在88％－93％；或有严重肺气漏，在改用Infant star型呼吸机，作HFV＋IMV治疗后，其总存活率达60%。若不改用HFV有可能患儿将失去存活机会。于目前对新生儿重症呼吸衰竭的治疗，除CMV、ECMO外，尚可应用iNO、HFV、肺表面活性物质等支持手段，及早判断每种治疗方法的效果，以及时调整治疗方案，和适当时机（指征）选择不同治疗方法同样重要，对减轻病人缺氧和呼吸性酸中毒的伤害，具有实际意义。
我们的结果显示，对HFV治疗反应良好的患儿，a/A在治疗开始后1h即显著升高（p<0.05），24h内各观察时段上升速率约为25%；OI治疗后6h显著下降（p<0.05），此后继续下降至24h时下降约50%。治疗欠佳组a/A和OI呈波动性变化，各时段与治疗前比较均无显著差异（p<0.05）。我们认为，a/A和OI可作为判断HFV治疗效果的早期预测指标，当HFV治疗后6h a/A较治疗前升高约50%，OI降低25%预示HFV治疗有效，可继续应用；若治疗后6h a/A和OI无明显改善，则应考虑改用或加用其他治疗方法。
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论文作者:余宝梅
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/27
标签：呼吸论文; 新生儿论文; 患儿论文; 重症论文; 呼吸机论文; 差异论文; 降至论文; 《航空军医》2016年3期论文;