崔锦哲
（黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院 黑龙江 鹤岗 154100）
【摘要】 目的：本文主要地探讨了下肢穿支皮瓣修复足跟及踝部软组织缺损的疗效，有利于进一步提高显微外科技术。方法：案例选自于我院外科2015年1月～2015年10月间，因足跟及踝部软组织缺损的患者，共13例的临床资料进行了认真研究分析，对患者进行血管和神经的吻合术后。对术后1个月、3个月、6个月的患者皮瓣的成活和足跟及踝部软组织缺损区域的皮肤感觉以及足跟和踝关节的运动进行了跟踪复查。结果：术后一个月皮瓣的边缘有感觉，对温度的变化敏感，3个月患者的皮瓣皮肤有触觉，对痛觉相对敏感。6个月后13例患者的皮瓣所有感觉均恢复。结论：通过穿支皮瓣修复足跟和踝部的缺损对组织的损伤小，成活率高，术后患者皮肤感觉恢复快的优点，值得在临床工作中借鉴。
【关键词】 穿肢皮瓣；足跟；踝部；软组织缺损；疗效分析
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0066-02
穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属于轴型血管皮瓣，近年来，患穿支皮瓣属于一种改良的新技术[1]，已经被临床广泛应用，目前，穿肢皮瓣修复足跟和踝部的缺损技术已经日益成熟，并逐渐被大家所接受。本文选取了2015年1月到2015年8月期间，患者足跟和踝部软组织缺损的共13例资料作为研究对象，具体分析如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本文选取了我院外科2015年1月至2015年8月间，足跟和踝部缺损的患者共13例的临床资料进行了研究，对患者进行了血管和神经的吻合后，对术后1个月、3个月、6个月的患者皮瓣的成活和足跟及踝部软组织缺损区域的皮肤感觉进行了跟踪复查。13例患者的年龄在20～62岁之间，平均年龄（44.8±1.2)岁，男12例，女1例。病因: 机器挤压伤6例，车祸3例，硬物砸伤2例，烧伤1例，感染1例。
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1.2 方法
手术前先确定穿支皮瓣的区域，，测定皮下的血管的血液流向，采取逆行腓肠神经营养血管皮瓣方式，区域的划分：以外踝到跟腱之间的1/2为起点,以腘窝中心点为终点,起点到终点的连线为中心轴,划定一个椭圆形状[2],在多普勒彩超的指导下,确定血管的管径和动静脉的走行，并确定血管蒂的长度，以便能够和受区的血管相连接，保证血管的直径没有改变。使皮瓣下的血液供应能够畅通，同时，一般也要以长轴方面对腓肠神经预留5cm左右，为和受区的神经相吻合。下肢剔取皮瓣的大小要以足跟及踝部软组织缺损的大小相符，可略大于1～2cm。切开划分区域的皮肤，小心掀起皮瓣，寻找血管。并分离浅层肌束，将血管束和肌肉分离，切断缝扎腓外动脉分支的血管蒂后，切取皮瓣，移植受区后采取直接缝合方式。
1.3 观察标准：
分别观察患者术后1个月、术后3个月、术后6个月受区皮瓣的温度、痛觉、触觉的恢复情况，同时对病人足跟的运动情况以及踝关节运动的情况进行跟踪复查。
1.4 统计学处理：
采用SPSS 11.0软件进行分析处理，资料采用χ2检验。（P<0.05）具有统计学意义。
2.结果
术后一个月皮瓣的边缘有触觉，对温度变化及痛觉不敏感，足部的运动受限。3个月患者的受区部分皮瓣皮肤触觉明显，对痛觉及温度敏感。足部的运动轻度受限，6个月后，13例患者的皮瓣触觉、温度觉、痛觉均恢复。足部及踝关节可以正常运动。
3.讨论
足跟作为人体的主要支撑器官，其软组织具有其独特性，皮肤多因长期的磨耗造成坚韧，厚度增加，因此在设计皮瓣修复时应考虑其皮肤的特点。即使皮瓣成活，但长期的磨耗也极易造成皮肤的破损。临床上，足部和踝部皮肤软组织损伤时，往往实行创口拉拢式缝合后,创口愈合后期足跟部皮肤的感觉及踝部的运动都会受到影响。因此，对足部跟腱及筋膜的损伤，选择合适的皮瓣修复至关重要[3]。本文通过13例病例研究显示，利用下肢皮瓣修复足部及踝部缺损的组织，成活率极高，在13例研究中，只有1例患者在术后15天左右出现受区的皮肤颜色的改变，考虑到该患者长期下肢下垂，与血运循环的不畅有很大的关系，对该例患者进行了保温和局部换药，45天后受区的皮肤和周围皮肤颜色恢复正常，触觉基本恢复。因此，在手术早期，患者尽量抬高患肢，注意受区的保温，对于皮瓣的选择也很重要，足跟周围的岛型皮瓣修复是最为理想的，其次是下肢的胫后动脉的岛状皮瓣可逆行旋转修复。游离皮瓣修复大多能够一期愈合，但因对血管的吻合技术要求很高，临床操作需要在显微镜下，操作起来相对较困难。同时风险很大，成活率较低。手术时，对创面的清创很重要，做到彻底，时间控制在12小时内。在切取皮瓣时，要使血管和神经都包含在蒂内，不要结扎动静脉，同时保留3cm左右的筋膜组织，保证不损伤血管网[4]。因踝部肌肉组织较少，注意不要使血管的触压过大，以防发生血液循环障碍。手术后注意皮瓣的深层要留置引流条，以防积血的滞留，引起感染。及时观察血运的情况和皮肤的颜色，及时处理问题。对下肢患有静脉曲张的患者，不在手术适应症内，因静脉压的增高，回流静脉血的减慢，极易导致血栓的形成。造成手术的失败[5]。另外在切取下肢皮瓣时，对周围组织进行分离时，不要损伤从腓骨长短肌键穿出的腓动脉。
综上所述，穿支皮瓣对修复足跟和踝部组织缺损具有成活率高，创伤小，感觉恢复快的特点。值得在临床上推广。
【参考文献】
[1] 刘京升.显微外科修复足跟部软组织缺损的临床观察[J].中国骨伤，2014,10:858-861.
[2] 章鸣.皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效的研究[R].浙江省医学会显微外科学学术年会，2014,5:458-469.
[3] 喻元.逆行腓动脉穿支皮瓣在足跟及踝部软组织缺损修复中的应用[J].内蒙古中医药学，2011,30:34-35.
[4] 魏登科.下肢软组织缺损应用穿支蒂皮瓣及VSD技术修复临床疗效[R].西部骨科论坛，2013.
[5]张铁慧.胫后动脉穿支皮瓣修复踝部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2010,03:23-24.
论文作者:崔锦哲
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/23
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