关键词: 颅脑外伤;；创伤性脑损伤；创伤后脑积水；危险因素
[中图分类号]R651.15 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768(2019)-02-WJK
创伤性脑积水（post traumatic hydrocephalus，PTH）从发病时间上可分成急性PTH和慢性PTH两种[1]。慢性脑积水又分为正压性脑积水和持续性颅压高的脑积水。如果是急性脑积水，则会在短时间内造成脑疝、昏迷，甚至死亡，临床症状明显，需要急诊进行干预。但针对慢性PTH，患者的临床表现具有一定差异，通常情况下发病症状隐匿。因此会造成治疗延误，严重威胁患者生命安全。据相关调查研究表明，近70%脑创伤死亡或致残患者因PTH导致[2]。近年来，世界上对于颅脑外伤后脑积水的发生及相关危险因素进行了大量的研究，以下是针对PTH相关危险因素国内外研究进展综述。
1 PTH的诊断标准和发病原因
1.1 PTH诊断标准
Dandy WE，Blackfan KD[3]在1964年最早提出了创伤性脑积水的概念。据相关调查研究表明，近半数以上的颅脑外伤患者会并发PTH。因此，在临床上如何进行PTH的评估诊断是主要问题。美国学者Gudeman等[4]在1981年正式提出，将患者第三脑室或侧脑室出现扩大现象，伴随或不伴随脑沟消失作为PTH的诊断标准。但是，运用这一标准进行PTH诊断，准确率较低。因此，在2010年，De Bonis P，Pompucci A，Mangiola A[5]等总结出PTH更加严格的诊断标准，主要为①慢性硬膜下积液或血肿，病变可为单侧或者是双侧，常有视盘的水肿，落日眼阴性，前行穿刺硬脑膜下腔可以吸出血性，或者是淡黄色的液体，可以明确诊断。②脑CT提示上脑室两侧额角的最大宽度和脑皮质之间二者的最大距离比值不下于0.3。
1.2 PTH的发病原因
就当前阶段而言，针对于PTH的发病机制说法不一。部分学者认为PTH是因为患者严重脑损伤后，导致神经元缺失造成的PTH。但大部分研究人员认为PTH的发病机制在于患者因严重脑损伤后，脑脊液循环通路出现堵塞，进而造成
PTH。当患者脑脊液中实质细胞数量出现减少，而细胞外基质数量却增加时，说明患者脑脊液循环出现病理变化。细胞外基质中含有Ⅰ型胶原蛋白85%；Ⅲ型胶原蛋白11%；其余成分为Ⅳ、V型胶原蛋白。相关科研人员曾经在动物模型实验中发现，PTH动物的脑脊液中含有Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白C、N端肽。这在一定程度上提示了脑脊液循环通路因纤维化被堵塞，会造成脑脊液吸收障碍。
脑脊液中含有大量的细胞成长因子β，具备强大的促结缔组织增生能力。据相关实验研究结果提示，成人脑室扩张患者（因脑出血造成）的脑脊液中，TGF-β和健康人群对比，水平相对较高。这表明，PTH的发病机制和TGF-β促进外基质蛋白大量生成，进而造成纤维化，使得脑脊液循环通路被堵塞相关。
2 引起PTH相关危险因素
近年来，大量的国内外研究学者对引起PTH的危险因素进行研究，研究方向主要集中于患者年龄，病情严重程度方面，针对去骨瓣减压手术后也是引起PTH的危险因素的研究相对较少。
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2.1去骨瓣减压手术
去骨瓣减压手术是当前阶段治疗颅内高压患者的主要方式。①脑脊液的流动状态会在一定程度上受到患者脑硬膜及颅骨影响。当患者行去骨瓣减压手术后，因骨瓣的去除，患者颅骨的完整性遭到破坏，这就会造成因压迫患者静脉的外力降低，导致静脉流出量较大，患者脑室出现扩张先现象。Choi，Park HK[6]等在2008年对于去骨瓣减压手术和PTH发生的相关性研究中，经但因素方差分析，去骨瓣手术不能确定为是引起PTH的独立危险因素，但属于引发患者出现PTH的因素之一。而Shi SS，Zhang GL[7]在2011年的研究结果中也提示了这一点。
2.2患者年龄因素
临床大量的实验研究结果均提示，患者年龄是创伤性脑损伤后引发PTH的主要危险因素。临床大量实验研究证明，脑创伤患者会随着年龄的增加导致脑膜纤维化程度加深。这就会导致脑脊液不能正常进行循环，造成吸收障碍。进而引发PTH。与此同时，老年脑创伤患者蛛网膜下腔对比年轻患者，更加宽大，这就会导致当其出现严重脑外伤后，蛛网膜下腔出血体积相对较大，进而造成脑脊液循环障碍，从而引起PTH的发生。
2.3 患者病情严重程度
Honeybul ，Ho KM[8]．等在2012年选取29名因脑挫伤、弥漫性轴索损伤等脑外伤住院患者进行实验研究，在研究中，运用拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者入院时病情严重程度进行评估，研究结果提示，GCS评分越高，患者并发PTH概率越低。说明脑挫伤等严重脑外伤会造成患者脑脊液循环不畅，患者脑室出现严重扩张，进而引发PTH。该实验结果表明，患者病情严重程度是引发PTH的独立危险因素。但此次研究中，GCS评分较低患者出现大量死亡病例，因此不能证明GCS评分和PTH的发生具有一定相关性。
3 总结
随着近年来交通事业的逐渐发达，因脑创伤入院患者呈现逐年上升趋势，而PTH是导致严重脑创伤患者致残和致死的主要原因。因此，近年来大量的学者进行PTH发生及相关危险因素的研究。就当前阶段而言，去骨瓣减压手术，患者入院时病情轻重和年龄因素等是引发脑损伤患者并发PTH的危险因素，在临床研究中已经得到证明。但此研究结果多数由回顾性分析实验得出，研究过程中样本量少，缺乏多因素分析等都是实验研究中的不足之处。因此，需要相关研究人员针对脑外伤引发PTH患者进行进一步的分析研究，为临床医生预防脑创伤患者继发PTH提供坚实的理论支持。
参考文献
[1]陈唯实，罗飚，徐建基． 脑外伤后脑积水发生的危险因素分
析［J］． 中国实用神经疾病杂志，2016，19( 22) : 5-6．
[2]Linnemann M，Tibaek M，Kammersgaard LP． Hydrocephalus during rehabilitation following severe TBI． Ｒelation to recovery，outcome，and length of stay［J］．Neuro Ｒehabilitation，2014，35( 4) : 755-761．
[3]Dandy WE，Blackfan KD． Internal hydrocephalus: An experimen tal，clinical and pathological study［J］． J Neurosurg，1964，21:588-635．
[4]曹铖，马继强，梁玉敏，等．创伤后脑积水的诊治研究进展［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2014，19( 6) : 283-285．
论文作者:马兴才 农大环 陈艳 廖佳琪
论文发表刊物:《药物与人》2019年2月
论文发表时间:2019/5/28
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