林昭屹1 高一鸣1 王洛晨1 郭晓丹2(通讯作者)
（1第二军医大学学员旅学员五队 上海 200433）
（2第二军医大学解剖学教研室 上海 200433）
【摘要】 目的:制作人体精囊腺的标本，观察其毗邻的神经血管，临床医生临床手术操作以及临床应用研究提供参考。方法:解剖成年男性骨盆标本，观察骨盆周围神经血管的走行和分支，并结合临床应用提出合理的定位方法，并突出显露定位关系和结构。结果:制作出10个完整的精囊腺及其周围神经血管的标本，较清晰的表现出精囊腺的形态以及周围神经血管的走行，并为临床手术提供较系统解剖学定位技巧及比邻关系，从而对临床手术操作中减少术后并发症有一定基础指导意义。
【关键词】 精囊腺；血管神经；临床解剖学
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0340-02
精囊腺是男性生殖器的附属腺体[1]，位于直肠、膀胱和前列腺之间，由于位于盆腔深处,其周围结构复杂，血管、神经交织在一起。特别是营养精囊腺的血管及支配精囊腺的神经，更是难于分离观察，在泌尿、肛肠以及骨科手术中往往容易发生损伤，造成手术并发症。在传统的良性精囊腺囊肿切除术和盆腔恶性肿瘤切除术中，在腹腔镜下分离切除精囊腺时，临床医生往往凭借手术经验进行操作，有可能导致术中大出血和术后并发症如精囊腺直肠瘘等的产生。临床医生术前充分了解前精囊腺的解剖和毗邻关系，对提高手术成功率，减少并发症有非常大的帮助。但是显示精囊腺周围神经血管及其毗邻关系、分支分布的标本很少。因此我们制作了一批精囊腺及其周围血管神经的标本，重点研究了精囊腺周围血管神经的走行和分布，并进行定位测量和分型，为临床手术提供更为丰富的解剖学数据，避免不完全准确的经验性指导，减少术后并发症。现将有关制作方法和体会交流如下。
1.材料
标本来自于第二军医大学局部解剖课后的福尔马林溶液固定的行动脉内灌注红色乳胶液的成年男性尸体。选择精囊腺及其周围血管、神经未受到解剖破坏、无盆部肿瘤、无盆部手术史、无明显结构异常的男性盆腔标本。头侧在第一腰椎和第二腰椎椎间盘平面横断尸体，尾侧在股骨颈处横断，保留骶骨和尾骨。
2.方法
2.1 侧面观标本的制作
此标本旨在侧面暴露精囊腺周围血管神经，便于观察从前列腺神经丛的走行及解剖关系以及营养精囊腺的血管主要来源，以及行径的结构。
2.1.1解剖并清除精囊腺右侧面结构，制作盆侧壁观察窗
沿右髂嵴向前至髂前上棘，再向下至耻骨上支，去除与骨盆相连的腹、盆部软组织，保留阴茎、精囊、精索及一部分腹股沟韧带[2]。切除与髂骨以及坐骨相连的盆骨下侧相连的肌肉组织，清除髂窝内的髂腰肌和腰大肌，暴露出髂窝骨面，保留股神经主干和髂总动脉，在腹股沟韧带下方切断髂外动脉。在右侧髂前上棘下方向坐骨大切迹方向锯断髂骨，同时锯断右侧耻骨上、下支。去除被锯断的中间髋骨，保留髂骨翼上部和耻骨联合，便于对精囊腺神经丛和营养精囊腺的血管的定位。
清除盆壁筋膜，沿髂内动脉用剪刀和尖镊钝性分离出其壁支和脏支，保留脏支，切除壁支和髂内静脉及其属支，以及盆内淋巴结。沿坐骨大切迹锯断处先将闭孔外肌切除，显露闭孔内肌，探查闭孔内肌腱至臀部，再切除整个闭孔内肌，暴露出其深面的阴部管和肛提肌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此时自耻骨上、下支锯断处切断阴部管，并向深面钝性分离肛提肌和深面的盆膈上筋膜，在保留阴部管的前提下，切除肛提肌，显露精囊腺和前列腺的右侧面。
2.1.2解剖前列腺表面筋膜，分离神经丛
前列腺侧面显露后，解剖前列腺表面筋膜，可见分为两层，外层为前列腺鞘，内层为前列腺囊，前列腺丛在此两层组成的间隙内，有脂肪组织填充[3]。用尖镊细致分离前列腺丛，剔除脂肪组织和软组织筋膜，注意不可过度牵拉软组织，若软组织被牵拉成纤维状，则较难与神经区分。分离出一条神经后，沿其交通支用镊子撑开分离，这样以一条神经为突破口，可将分布在精囊腺周围的神经解剖出，并能保留神经丛的交通形态。前列腺丛向上暴露盆丛，彻底修洁盆丛及其属支，可见盆丛向两侧包裹直肠，形成直肠丛；行于直肠侧韧带的下方沿前上方包裹膀胱形成膀胱丛。在膀胱前列腺间沟处，到前列腺间隙的方向，一部分膀胱丛属支延续为前列腺丛。
在膀胱颈后方分离出精囊腺和输精管，可见精囊腺为长柱状腺体，由外斜向下分布，根部连接于前列腺表面，中部直径较大，顶端和根部直径较小。用长尖镊小心分离前列腺神经丛与精囊腺之间的结缔组织，精囊腺侧方的结缔组织比较稀疏，可选用无齿镊撑开，细致观察撑开的结缔组织，可见数条神经纤维从前列腺神经丛发出，向前下内方向分布于精囊腺表面，不断剔除脂肪组织、筋膜以及纤维组织。清楚暴露出结缔组织间的精囊腺神经丛。在精囊腺后方Denonvillier筋膜中，可见数条神经纤维至精囊腺根部，但在盆侧壁观察窗不容易解剖，益于上面观的条件下制作。对精囊腺神经丛的来源，走行以及盆腔定位等作进行解剖和观察：精囊腺神经丛发自精囊腺后外方，较难分离观察，在精囊腺两侧形成网状神经丛，位于前列腺包膜的外侧、前列腺鞘的内侧，两侧神经丛发出至精囊腺的细小分支，神经纤维多于精囊腺顶端至精囊腺表面，沿精囊腺的方向向内下走行，神经纤维在精囊腺表面存在少量交通支，精囊腺表面的神经纤维多分布于精囊腺的上方和两侧。
2.1.3解剖精囊腺动脉
沿分离出的髂内动脉脏支向前下方继续钝性分离，分离过程中可见血管与神经丛交错在一起，在分离血管时，注意保护神经丛不被破坏。分离血管至膀胱下部时，可解剖出髂内动脉的主要分支膀胱下动脉，精囊腺动脉发自膀胱下动脉，及其分支前列腺动脉，主要是于精囊腺顶端后外方穿前列腺丛进入前列腺鞘内，精囊腺动脉与精囊腺、输精管壶腹和输尿管末端关系密切[4]。精囊腺动脉左侧为4、5点，右侧为7、8点方向，由后外上向前内下穿过分布至精囊腺从由后外上向前内下分布至精囊腺，输精管壶腹和输精管。穿过神经丛的精囊腺动脉的走行在不同标本上存在差异，主要观察到的种类有：1支主干至精囊腺。2支主干分别至精囊腺、精囊腺与输精管之间以及其他类型，其中1支主干的较多。
2.2上面观标本制作
此标本旨在暴露精囊腺丛的前后位置关系和起止的走行，有利于在从上面观察与盆腔各结构的位置关系。
2.2.1骶前打开腹膜，从上面显露出精囊腺及其周围结构
首先，在骶骨前方分离出下腹下丛，继续向前下方解剖，打开骶前筋膜和直肠两侧的盆脏筋膜，在骶前孔分离出骶丛2～3支，可见其发出分支加入盆丛。分离直肠，切断左侧直肠侧韧带，将直肠拉向右侧，在韧带下方的筋膜中分离出直肠丛，盆丛发出直肠丛的位置是距膀胱直肠陷凹后上方22.9±8.9mm的直肠侧壁处[5]，并向前方包绕直肠。在直肠前方探查精囊腺的具体位置，并清理周围软组织。
2.2.2分离精囊腺神经丛
精囊腺显露后，可见Denonvillier筋膜与直肠固有筋膜共同在前列腺后方构成直肠前列腺隔[6]，近来国内学者研究Denonvillier筋膜发现其含内有部分神经丛[7]。笔者根据该结果用无齿镊与尖镊细致探查直肠前列腺隔，可在其下部解剖出2～3条较粗的始于两侧盆丛并彼此交通的神经丛，在精囊腺后下部可见其发出多条细小分支至精囊腺及两精囊腺之间的软组织中。沿下腹下丛向下分离、修洁神经至膀胱与前列腺后外侧，可见其延伸为网状的盆丛，结合侧面观精囊腺神经丛的来源及位置，笔者对精囊腺神经丛的解剖区域进行简单划分：耻骨结节与右侧骶骨岬边缘做连线，连接两侧闭孔的连线，两支线交于一点，此交点、右侧闭孔和右侧骶骨岬边缘构成的一个三角形区域，在此区域内细致解剖出精囊腺神经丛以及其来源前列腺丛。此时可见神经丛在精囊腺后外方密集成网状，同时可观察到侧面观制作中分离出的交织成网状的精囊腺神经丛。在前列腺神经丛后下部，可见部分分支穿入Denonvillier筋膜中，组成之前解剖出的精囊腺后壁神经丛。
2.2.3清理分离精囊腺动脉
精囊腺动脉自膀胱下动脉发出，起初与精囊腺神经丛并无交叉，尔后穿过两侧前列腺神经丛，与精囊腺神经丛的神经形成较多细小的血管神经束分布至精囊腺。精囊腺动脉多从精囊腺顶端的后外侧穿过前列腺丛，在侧面观制作中已经分离较为干净，上面观重点清理精囊腺表面的细小动脉。在多个标本的解剖过程中，精囊腺后壁没有发现较明显的足以营养精囊腺的动脉，可以推测精囊腺的主要营养动脉来自后外侧。
3.结果
3.1 解剖神经丛及血管的定位技巧
精囊腺神经丛位置深在，结构细小，解剖过程中容易被破坏，比较系统的定位关系可以明确重点操作区域。定位时应选用明显的骨性标志，或者盆腔内部较为固定的组织结构。笔者在操作过程中选择使用耻骨联合，耻骨结节，髂耻隆起，耻骨上支骶骨胛和肛提肌腱弓等进行定位，此定位可以既快又准的找到神经丛大致的走向，又可以在围成的空间内解剖，避免盲目分离而破坏结构。
3.2 标本对于临床手术操作的参考价值
传统的腹腔镜手术治疗前列腺癌，膀胱癌等恶性肿瘤时，首先要分离精囊腺将其全部切除，分离时往往按照经验需紧贴精囊腺进行，但是电刀处理难免会损伤走行在盆侧筋膜内的神经丛。Medved报道，甚至男性在射精前后精囊腺的的形态，大小都会发生较大变化，并能在影像学中体现，需要术前评估精囊腺的状态。愈建军等报道，即使在处理精囊腺囊肿等良性的病变时，分离一侧肿大的精囊腺囊肿时，由于形态的改变，术中也非常容易伤及病变侧神经丛，导致术后尿储留和性功能障碍等并发症[8]。笔者制作的标本可以较直观反应精囊腺周围神经血管的位置及走行，临床医生可以较直观的观察精囊腺与周围血管神经的比邻关系，以及与周围重要组织的大体距离，避免在手术周损伤不必要的神经血管，从而减少术中出血风险以及避免术后并发症的发生。未来的盆腔手术多向微创手术方向发展，临床医生可以根据笔者制作的大量解剖标本及图片创新发展出损伤较少的手术入路，影像科医生也可根据笔者制作的标本联系具体的解剖关系对影像学的结果做出更有临床价值的诊断。
【参考文献】
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[8]俞建军，徐月敏，张炯等．精囊扩张的病因及处理[J]．中华男科学杂志，2008,14(3):231-233.
论文作者:林昭屹1,高一鸣1,王洛晨1,郭晓丹2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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