阿布力米提?阿布来提 孙 伟 张国庆 斯坎达尔?阿布力孜 王洪江 高胜利 阿地利?萨来
新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科 830011
临床实践指南在指导临床工作中的作用十分重要，它的制订应该基于最新最强的循证医学证据，使疾病的临床诊疗规范化、标准化，美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其指定的指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南（Clinical practice guidelines），注意利用循证医学证据达成广泛共识，因而得到了全球临床医师的认可与遵循。作为共识，NCCN 肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师根据个人具体的临床情况作出独立的临床判断，以决定患者所需的护理和治疗，任何寻求使用这些指南的病人或非医疗人员应咨询医生关于它们的合理应用。2015年第一版食管癌及食管胃结合部癌治疗指南2015年1月8日公布。下面特对2015年度NCCN食管癌临床实践指南进行介绍，供广大食管癌防治工作者参考。华西医院胸外科陈龙奇2015NCCN食管癌临床实践指南尊顺了由美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制订的恶性肿瘤TNM新分期标准（2009第7版）[3，4]，该分期是目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。2015NCCN食管癌临床实践指南以往如此将不同情况的治疗方案采用不同的治疗模块（ESOPH）讲解，术前诊断分期处理为ESOPH-1，然后根据食管癌的组织类型，鳞癌的处理归ESOPH2-10。鉴于我国食管癌绝大多数为鳞癌，在此主要解读食管鳞癌的临床实践指南。
1食管鳞癌的临床实践指南解读
1.1诊断及临床分期（ESOPH-1）
病史+体格检查（H&P），常规，生化检查，食管、胃镜检查，胸/腹部CT+强化，必要时盆腔CT检查，如果没有明确远处转移（M1）证据的肿瘤需要行PET-CT检查，钡餐造影（是可选择的），如没有明确的远处转移行超声内镜（EUS）检查，如有必要EUS下可行穿刺细胞学检查，如果肿瘤在隆突水平或位于隆突之上，则应行支气管镜检查，可疑的转移病灶应得到活检病理的证实，划分Siewert 分类，营养评估和指导，戒烟、戒烟指导及戒烟治疗，有家族史行基因筛栓。
1.2 I～III期鳞癌的治疗策略-首先多学科评估（ESOPH-2）
鼓励每周一次、或每两周一次组织多学科讨论；外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科、病理科参与；明确肿瘤分期后制定长期治疗方案；联合病人的实际医疗数据，做出完整的方案比阅读文献更有用；多学科讨论制定的建议可供给特定病人的治疗小组；入选病人治疗效果回顾是有益的教育方法；鼓励定期学习相关文献。
适合外科手术者—>ESOPH-3；不适合手术并适合或不适合放化疗、化疗者—>ESOPH-8。
1.3首次治疗策略（ESOPH-3，4）
Tis患者行内镜下治疗（首选）：粘膜切除术，烧灼，粘膜切除术+烧灼，手术；pT1a患者行内镜治疗（首选）：粘膜切除术，粘膜切除术+烧灼，手术；T1bN0患者行食管切除术；T1bN+患者和T2-4a非颈部食管癌患者应行术前放化疗（放疗剂量41.4～50.4Gy），同步化疗；对颈部食管癌和拒绝手术治疗的患者行根治性放疗，剂量为50～50.4Gy+同步化疗；对于非颈部食管癌病灶<2 cm且分化良好者，可直接行食管切除术。T4b患者：根治性放化疗或化疗。
475例T1-3N0-1M0食管癌及食管胃结合部癌患者进行了为期六年随机研究、III期临床试验，研究结果显示：术前放化疗病人总生存期和5年生存率明显高于单独手术病人。
1.4术前放化疗或根治性放化疗后治疗（ESOPH-5）
术前放化疗者：应进行再评估：行增强CT检查、PET-CT检查及内镜检查或者针吸活检。复查无肿瘤学证据—>可行手术切除（ESOPH-6）或随访（ESOPH-9）；若可切除局部肿瘤—>首选手术切除（ESOPH-7）或挽救治疗（ESOPH-10）；若不可切除或远处转移者：挽救治疗；
根治性放化疗者：应进行再评估（同上）。复查无肿瘤学证据—>随访（ESOPH-9）；若局部肿瘤存在—>姑息性切除或挽救治疗（ESOPH-10）；出现远处转移：挽救治疗。
1.5未接受术前放化疗或化疗的手术患者的治疗策略（ESOPH-6）
R0切除—>观察（不管淋巴结阳性或者阴性）；R1切除—>术后放化疗（以氟尿嘧啶为主）；R2切除—>术后放化疗（以氟尿嘧啶为主）或姑息治疗。
1.6 术前接受放化疗或化疗患者的治疗策略（ESOPH-7）
R0切除—>观察（不管淋巴结阳性或者阴性）；R1切除—>观察直至有进展或行术后放化疗（限术前未行放化疗者）；R2切除—>术后放化疗（限术前未行放化疗者）或姑息治疗。
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1.7 非手术治疗（ESOPH-7）
Tis患者行内镜下治疗：粘膜切除术，烧灼，粘膜切除术+烧灼；T1a患者行内镜治疗：粘膜切除术，粘膜切除术+烧灼；T1bN0患者行粘膜切除术，粘膜切除术+烧灼—>随访，对预后不良的患者可考虑根治性放化疗；
T1bN+，T2-4aN0-N+，T4b患者：如能耐受放化疗—>根治性放化疗（剂量为50～50.4Gy，以氟尿嘧啶类及紫衫类为基础）或化疗或放疗或挽救治疗/最佳支持治疗；如不能耐受放化疗—>姑息治疗或姑息治疗/最佳支持治疗。
1.8 随访与复发的治疗（ESOPH-9）
病史+体格检查（H&P）：如果无复发征象—>在第1~2年内，每3~6个月复查一次；第3~5年，每6~12个月复查一次，5年以后每年复查。除此之外，进行血常规、生化检查，影像学检查，内镜检查（必要时活检），狭窄扩张及营养指导等。
如果局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗—>可行同期放化疗或手术或化疗或姑息治疗/最佳支持治疗；如果再次复发—>姑息治疗。
如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术—>如果可以手术切除且能耐受手术—>可行手术切除；如果不可手术切除或不能耐受手术—>姑息治疗。
已发生远处转移者—>行姑息治疗。
1.9 姑息治疗（ESOPH-10）
对于不可切除进展期、复发、远处转移患者—>如果一般情况好，Karnofsky（卡氏）评分≥60%或 ECOG评分≤2可行化疗/或姑息治疗/或最佳支持治疗；Karnofsky评分<60%或ECOG评分≥3，姑息/或最佳支持治疗。
（备注：最佳支持治疗的组成根据患者的症状来定。对于梗阻患者，可能需要适当地提供食管内支架置放，激光切开松解，光动力学治疗（PDT），放疗，或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者，需尽可能保证肠外营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。）
2 NCCN2013指南推荐的食管癌外科治疗原则
?术前根据胸腹部增强CT、PET-CT、超声胃镜检查进行临床分期，评估手术切除率。手术医生术前评估手术耐受性。可切除食管癌患者术前多学科讨论制定治疗方案。Tis、T1aN-患者首选内镜治疗；距环咽肌＞5cm、可以切除的（T1aN+，T1b-4aN-、N+）、可耐受手术的患者，均考虑手术治疗。
?不可切除的食管癌包括：距环咽肌＜5cm、T4b肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿大（N3）。
?可切除食管癌及食管胃结合部癌的手术方式包括：Ivor-Lewis食管切除术（右胸+上腹）；McKeown食管切除术（颈部+右胸+上腹）；微创Ivor-Lewis手术；微创McKeown手术；经膈肌食管胃切除术（在左颈部吻合）；机器人微创食管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合；。
?可接受的食管重建器官包括：胃（首选）；结肠；空肠。
?可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫；扩大清扫（En-Bloc）。注意，NCCN2015要求至少清扫15枚淋巴结以助准确N分期。
NCCN肿瘤临床实践指南目前在国际上被众多肿瘤临床工作者所遵循，但我们也应该注意，一是它基于的医学参考文献并不一定是最客观无偏性的，二是它仍然是西方学者（美国）主要基于西方人群的临床资料和研究结果而制订，因此我们不能完全照搬[7]，而应结合我国国情与食管癌的临床特点来制订我国自己的食管癌诊疗指南[8]。
参考文献
[1]Ajani J，Bekaii-Saab T，D'Amico TA，et al.Esophageal Cancer Clinical Practice Guidelines.Journal of National Comprehensive Cancer Networks，2006，4（4）：328-347.
[2]Varghese TK，Hofstetter WL，Rizk NP，et al.The society of thoracic surgeons guidelines on the diagnosis and staging of patients with esophageal cancer.Annals of Thoracic Surgery，2013，96（1）：346-356.
[3]Edge SB，Byrd DR，Compton CC，eds.AJCC Cancer Staging Manual，7th edition.New York：Springer，2009：103-115.
[4]陈龙奇.制订2009 第7 版食管癌TNM 分期标准.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（1）：52-55.
[5]Siewert JR，Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction.British Journal of Surgery，1998，85（11）：1457-1459.
[6]Fried M，Quigley EMM，Hunt RH，et al.Are global guidelines desirable，feasible and necessary? Nature Clinical Practice：Gastroenterology & Hepatology，2008， 5（1）：2-3.
[7]Gao XS.Considerations of treatment standardization from the procession of NCCN guideline of esophageal cancer.Chinese Journal of Cancer，2010，29（10）：860-864.
[8]中国抗癌协会食管癌专业委员会，编.《食管癌规范化诊治指南》.北京，中国协和医科大学出版社，2011.
论文作者:阿布力米提?阿布来提,孙,伟,张国庆,斯坎达尔?阿布
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
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