(泸州医学院附属中医医院 四川 泸州 646000)
【摘要】 目的：咽食管憩室合并小儿麻痹症的临床诊治及护理。方法：咽食管憩室合并小儿麻痹症通过从该病的临床诊疗、术后护理、出院后回访、相关问题进行分析。结果：总结出该患者具有6个特点。结论：小儿麻痹与该病是否存在联系有待进一步研究。
【关键词】咽食管憩室；小儿麻痹症； 诊治；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）12-0283-01
病例回顾：患者男，25岁，以“进行性吞咽困难伴声音嘶哑半年”入院。查体：嘱患者饮水后左侧颈部可见一大小约2*3的包块，质软，界清，无压痛，在饮水后在隆起性包块处听诊，可闻及气过水声或“喀喀”声；既往史：小儿麻痹症病史10年；1年前，患者在其他医院检查诊断为“食管憩室”，未进一步治疗；1年前于纳溪区人民医院体检提示：肝炎（予以抗病毒治疗，具体不详）；心电图提示窦性心律不齐；血常规NEUT% 71.2%；腹部B超未见明显异常；胸部CT提示：（1）胸廓入口层面食管上段管壁局部增厚，管腔局限性扩张，管壁周围少许斑点状气体样密度影，考虑食管憩室？其它？（2）右肺中叶胸膜下纤维结节可能；电子胃镜：食管憩室伴结节状增生，会厌赘生物伴溃疡形成，充血渗出性胃炎；上消化道造影：食管平T1椎体平面团块灶，食道异物并炎性反应？完善相关检查后于2015-06-15日在全麻下行“经颈环咽肌切开+咽食管憩室切除术”；术中留置胃管；术后复查血常规：WBC 14,25*109/L；NEUT% 80.2%;术后予以抗感染、祛痰、营养支持、维持水电解质平衡等治疗；术后病检见大量炎性细胞及淋巴细胞浸润；术后1周进食流质饮食；使用抗生素1周；术后10天拆除颈部缝线；患者共住院16天。
结合术前检查及临床表现，考虑患者咽食管憩室内存在食物残渣，故手术方式定为：经颈环咽肌切开+咽食管憩室切除术”；术中证实憩室内有食物潴留，与术前评估一致。
1.讨论
1.1 咽食管憩室定义
咽食管憩室是最常见的食管憩室，好发于50-80岁人群，30岁以下者罕见[1]。咽食管憩室又称Zenker憩室，发生于咽食管连接处后壁，环咽肌上方，共分后壁、侧壁及前壁憩室3种[2]。
1.2 咽食管憩室形成原因
某种原因（年龄增长、食管反流、环咽肌-椎前筋膜的固定作用松弛等）引起环咽肌、咽下缩肌功能失调，吞咽时咽下缩肌收缩及环咽肌不能抵御每次吞咽时的压力，肌纤维逐渐伸长变薄膨出形成囊袋，从而形成咽食管憩室；另Killian三角区结构薄弱又缺乏保护。
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1.3 咽食管憩室病理
咽食管憩室的壁主要为黏膜鳞状上皮、黏膜下层以及散在的肌肉纤维，缺乏真正的食管肌层。术中见到憩室被疏松的结缔组织所包绕，很少有增厚的结缔组织。
1.4 咽食管憩室辅助检查
X线食管钡餐造影检查是最可靠的诊断方法；管镜检查有穿孔憩室的危险，故不应作为常规检查[3]，但笔者认为术前若存在不能排除的相关并发症时应尽量行胃镜检查；术前颈部或胸部CT主要是为了了解其外周是否存在外浸等；张玉良[4]等认识咽食管憩室超声图像特征及掌握鉴别方法很重要。
1.5 合并病变
咽食管憩室容易发生食物滞留、肺部病变、憩室炎、憩室脓肿、食管裂孔疝、贲门失迟缓症、食管癌、憩室复发、穿孔致食管气管瘘及颈部感染腹纵隔感染、出血等。
1.6 手术指征
咽食管憩室诊断明确，患者梗阻症状持续存在，术前考虑存在食物残渣堆积从而引起进食后梗阻感；声音嘶哑多考虑为咽食管憩室存在反复发炎损伤或憩室压迫喉返神经所致，为避免食道穿孔、出血甚至癌变可能，具备手术指征。
1.7 手术方式
单纯环咽肌切开术、环咽肌及咽食管憩室切除术、延长的颈段食管肌层切开术。
1.8 术后并发症
术后并发症主要为喉返神经损伤，多数能自己恢复，其次是修补处渗漏或瘘管形成，局部换药，多能自愈。若发生狭窄，可行食管扩张术[5]。
2.术后护理
2.1 心理疏导
加强与患者家属沟通，取得配合理解，对患者行约束带约束，以防患者自行将胃管拔除；充分引流胃液有利于防止胃液反流影响颈部伤口愈合。
2.2胃管置入及护理
由于患者不配合及极度烦躁，胃管安置转至手术室麻醉后行胃管安置；术后予以固定。
2.3 伤口敷料护理
嘱其患者家属密切观察伤口敷料情况。
2.4 术后进食
嘱患者术后1周开始进食，以流质饮食为主；密切观察进食后有无颈部伤口鼓包、胀气等可能。
3.随访
患者术后1月自诉左侧颈部切口无明显诱因突然出现一隆起性包块，为求进一步诊治遂来我院；再次入院后查体：左侧颈部切口见一大小约2×2cm的皮下脓肿，其皮肤表面稍红肿，无明显压痛，入院后完善相关检查：血常规提示：WBC 14,44*109/L；NEUT% 73.4%;肝肾功、凝血未见明显异常；完善相关检查后予以局麻下急诊行颈部切口切开引流处理；再次入院后第二日行食管吞钡检查未见明显外溢；口服亚甲蓝后未见溢出；入院后第三天嘱患者进食少量流质饮食后无明显食物及唾液流出；继续予以换药、引流、抗感染等处理；半月后伤口完全愈合。
4.分析
4.1 患者术后颈部切口出现皮下脓肿可能为术后吻合口出现微小漏口，故出现手术切口感染迹象及进食后无明显食物及唾液自手术伤口处流出；
4.2 原因分析：（1）患者出院后过早进食干燥及坚硬食物；（2）反复咳嗽致使颈部伤口压力增大；（3）吻合口存在少许缝隙未加固缝合；（4）病史长，憩室受到食物长期反复的摩擦致使其囊壁薄弱，一定程度上加大了出现吻合口瘘的风险。
5.总结
本例患者具有以下特点：（1）发病年龄小；（2）既往史特殊；（3）病史长；（4）术后出现吻合口不全性漏；（5）术后进食症状缓解明显，无明显食管狭窄表现。
探讨：小儿麻痹与该病是否存在联系有待进一步研究。
通过本例病例的临床诊治及护理，进一步加深了我们对该病的认识，提示我们应加强对相关疾病鉴别诊断的分析，力争做到早发现、早诊断、早治疗，从而提高疗效，避免严重并发症的发生。
论文作者:马艳萍,陈宇佳,易露
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/19
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