1.佳木斯大学 黑龙江佳木斯 154007；
2.黑龙江省佳木斯市佳木斯大学附属第一医院 黑龙江佳木斯 154003
摘要：替格瑞洛（ticagrelor）做为一种新型的抗血小板P2Y12受体拮抗剂，它起效快、药效作用时间长。与氯吡格雷相比，能够更好的降低急性冠脉综合征（ACS）心血管死亡事件。本文归纳整理有关替格瑞洛在STE-ACS和NSTE-ACS的应用、对心梗面积和心功能影响、炎性标记物效应做一综述。
关键词：替格瑞洛；急性冠脉综合征；心功能；炎性标志物
鉴于氯吡格雷目前ACS临床应用存在的局限性，新一代P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛成为研发新靶点，其优势无须肝脏代谢激活即可起效，不受食物影响，主要的活性代谢产物AR-C124910XX主要分布在血液中，与血浆蛋白结合率约99.8%，且与人的性别及年龄无关［1］。替格瑞洛代谢产物的抗血小板作用与原药相当，在停药24 h后即可检测到恢复的血小板功能，不导致血小板水平呈破坏性下降。因此，替格瑞洛是目前国内外现行ACS指南推荐的一线或首选抗血小板药物。本文将对替格瑞洛在STE-ACS（ST段抬高型急性冠脉综合征）和NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠脉综合征）的应用、对心梗面积和心功能影响、炎性标记物效应做一综述。
1 替格瑞洛在STE-ACS的应用
STE-ACS患者来说，无论是直接 PCI还是保守治疗，抗血小板和抗凝治疗是STE-ACS治疗的成败环节。双联抗血小板药物的应用改善了STE-ACS患者PCI期间血小板亢进同时依赖的1型平衡型核苷转运体导致的主要心血管不良事件（MACE），所以氯吡格雷抵抗及出血的风险在增加。因此，更安全有效、无须激活、起效迅速、作用强、持续时间久的抗血小板新型药物替格瑞洛应运而生，成为临床应用的新宠。2017 ESC/EACTS指南推荐：首次医疗接触至 PCI 的时间不应超过一个半小时，曾服用过氯吡格雷的患者，推荐入院早期使用P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛［2］。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者缺血时间每超过一次半小时，一年死亡率提高7.5%，足以证明时间对于STEMI的预后举足轻重［3］。Mullvain提出院前STEMI患者服用替格瑞洛是安全的且改善冠状动脉缺血再灌注时间。Serebruany等进一步研究6h之内发生STEMI的患者比较院前急救（救护车）与院内（在导管室）给予替格瑞洛的疗效表明院前急救组 PCI术后支架血栓风险降低。简而言之，STEMI患者早期使用替格瑞洛，在不增加主要出血风险的同时亦可显著地降低支架内血栓风险。Angiolillo等研究也证实了PCI后和2小时、8小时的患者，在阿司匹林联合抗血小板作用下，使用负荷剂量替格瑞洛较氯吡格雷发挥更加及时有效的抗血小板作用。
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2 替格瑞洛在NSTE-ACS的应用
在一项前瞻性、单中心、单盲、交叉研究中，比较替格瑞洛与冠脉血流速度的影响，NSTE-ACSPCI术后，口服替格瑞洛能够增加腺苷诱导的冠状动脉血流速率，提示替格瑞洛在NSTE-ACS的多效性作用［4］。替格瑞洛对心血管复合终点有明显改善，高危NSTE-ACS患者氯吡格雷抗血小板治疗ADP抑制未达标，更换替格瑞洛组比加大氯吡格雷剂量组能更显著地提高 ADP抑制率（78.45±14.13 VS 32.85±14.42，P<0.001）及ADP抑制达标率（19.0 VS 3.0，P<0.001）［12］。PLATO-DM 研究亚组分析发现，NSTE-ACS合并糖尿病（DM）组较非DM组主要MACE发生率、全因死亡率和严重出血发生率均明显升高，与血糖和糖化血红蛋白水平（HbA1c）相关。与氯吡格雷相比，替格瑞洛能使非空腹血糖中位水平超过6.8mmol/L的患者 MACE 发生率和全因死亡率分别下降2.3%和1.0%，HbA1c中位水平超过6% 的患者下降2.8%和1.8%，。这可能与DM患者的血小板活性高反应性有关系，而替格瑞洛在抗血小板中发挥更强的作用。同样，PLATO-CKD 研究亚组发现：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS合并慢性肾脏病（CKD）患者的MACE发生率和全因死亡率。与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低冠脉复杂病变（三支病变、左主干病变及冠状动脉搭桥术后病变）患者MACE发生率（14.9% VS 17.6%，HR 0.85，95%CI 0.73~0.98，ARR2.7%），其效果与非复杂病变患者相似且不增主要出血风险。
综上所述，因此 ACS中无论STE-ACS或者NSTE-ACS，不管是接受PCI还是药物保守治疗，替格瑞洛在降低心血管病死率和总死亡率均比氯吡格雷显著有效，且不增加明显出血风险。进一步阐述了 PCI术前短时间内服用替格瑞洛能显著降低无复流及慢血流现象，并且提示替格瑞洛能改善心梗患者的预后水平。
3替格瑞洛对心梗面积和心功能的影响
在鼠和人的模型研究中发现替格瑞洛通过缓解血管痉挛，发挥增加心肌灌注效应。Wang等研究证明替格瑞洛诱导血小板活化和抗血小板聚集，防止血小板介导的血栓形成，延长再灌注时间和减少再闭塞和循环流量变化，显著减少心肌梗死面积［5］。替格瑞洛通过改善LVEF，延长心肌灌注和减少再闭塞变化，缩小心梗面积，改善ACS后患者心功能。
4 结语
替格瑞洛为ACS患者治疗提供了新的选择和治疗策略，在ACS治疗中显示了极大的优势：抗血小板起效更快作用强，显著降低全因死亡率、MACE发生率、心血管病死率、总死亡率、再发心肌梗死，降低支架内血栓风险，而且不显著增加出血，改善心功能和缩小梗死面积，并且发挥心肌坏死物的抗炎生物效应。然而，替格瑞洛的其他临床靶效应的获益性还需进一步的试验研究来证实，从而达到在ACS患者治疗策略的双赢性。
参考文献：
[1]吴玉龙.替格瑞洛治疗急性冠状动脉综合征的临床研究[J].海峡药学，2015，27（10）：95-97.
[2]骆景光，韩凌，杨明，等.替格瑞洛对高血小板反应性高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血小板聚集率的影响[J].国际心血管病杂志，2015，42（2）：133-134.
[3]郭晓宁，牛永红，逯春鹏，李群，商丽华.替格瑞洛对氯吡格雷抵抗的急性冠状动脉综合征患者临床疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，（11）：1322-1323.
[4]刘亚红，卢海波，宋航.替格瑞洛治疗急性冠脉综合征的临床应用与评价[J].中国药业，2015，（11）：127-128.
[5]李红磊，田春静.替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征的临床疗效对比[J].包头医学院学报，2016，32（12）：62-63.
作者简介：王伟（1993.10-），男，安徽合肥人，在读硕士研究生，通讯地址：黑龙江省佳木斯市向阳区站前路杏林湖公园南门佳大22号寝室。邮编：154007
论文作者:王伟, 于海波,岑开源,刘思聪
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
标签：患者论文; 格雷论文; 血小板论文; 综合征论文; 死亡率论文; 发生率论文; 抗血小板论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;