安徽省滁州市中西医结合医院 239000
摘要：血液透析是目前终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要手段。 随着血液透析技术的不断进步，终末期肾脏病患者的生活质量较前改善，生存期明显延长，但大部分患者仍无法长期存活。 有研究显示，心血管疾病(CVD)是维持性血液透析患者的主要死亡原因。 本研究探讨维持性血液透析患者发生 CVD 的危险因素。
关键词：维持性血液透析；心血管疾病；危险因素维持性
1．1 临床资料
选取 2015 年2 ～11月在某市7 家三级医院血液净化中心行维持性血液透析治疗6 个月以上的慢性肾衰竭患者 472 例，年龄 25 ～80(57．60 ±11．93)岁，每周透析 2 ～3 次、每次 4 H，血管通路为自体动静脉内瘘或长期导管。 原发疾病：慢性肾小球肾炎 179例，糖尿病肾病 188 例，高血压肾病 75 例，慢性间质性肾炎 17 例，多囊肾 5 例，梗阻性肾病 3 例，系统性红斑狼疮 3 例，病因不明 2例。 排除透析前已有心血管疾病、原发性心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、严重肝病、严重感染、自身免疫性疾病活动期、恶性肿瘤等患者。 参照K/DOQI 指南，结合患者病史、临床表现、体格检查及心电图、超声心动图、冠状动脉造影、头颅 CT、头颅MRI、外周血管彩超等辅助检查，本研究 472 例患者中 266 例(男 143 例、女 123 例)有 CVD(包括慢性心力衰竭、冠状动脉病、心肌疾病、心脏瓣膜病、脑血管病和外周血管病)266 例，占 56．4％；无 CVD 206例(男 100 例、女 106 例)，占 43．6％。
1．2 分析方法
记录合并与未合并 CVD 患者的性别、年龄、原发病、透析时间，透析前安静休息 15 min后测量患者非内瘘侧上肢肱动脉血压，抽取透析前清晨空腹 10 H 后静脉血，采用全自动生化分析仪检测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血磷、血钙、TC、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白(ALB)，乳胶增强免疫比浊法测定胱抑素 C(Cys-C)，电化学发光法测定全段甲状旁腺素(iPTH)，免疫透射比浊法测定超敏 C 反应蛋白(Hｓ-CRP)，全自动血细胞分析仪检测 Hｂ。
1．3 统计学方法
采用 SPSS21．0 统计软件。 符合正态分布的计量资料以 X±s 表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示，两组间比较采用秩和检验。 危险因素分析采用二分类 Logistic回归分析。P ＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1 合并与未合并
CVD 患者相关指标比较 472例血液透析患者中 266 例(男 143 例、女 123 例)发生 CVD，发病率为56．4％；无 CVD 者 206 例(男 100例、女 106 例)，占 43．6％。 发生 CVD 患者的年龄、透析时间、收缩压、血肌酐、血尿酸、血清胱抑素 C、Hｓ-CRP、血磷、TG 水平均高于未发生 CVD 患者(P均 ＜0．05)，见表 1。
2．2 维持性血液透析患者发生CVD的危险因素
以 CVD 为因变量，以表 1 中差异有统计学意义的年龄、透析时间、收缩压、Scr、UA、Cys-C、Hｓ-CRP、血磷、TG 为自变量，进行二分类 Logistic回归分析。 结果显示，UA、Cys-C、Hｓ-CRP、血磷是 CVD 的危险因素(P 均 ＜0．05)。 见表 2。
3 讨论
随着社会生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病、高血压等代谢性疾病引发的肾损害日益增多，感染、免疫介导的原发及继发性肾脏病的发病率仍居高不下， 致使我国终末期肾脏病的患病率逐年增加。 血液透析是当前终末期肾脏病患者主要的肾脏替代疗法。 心血管疾病是维持性血液透析患者常见且严重的并发症，是各种传统因素和非传统因素共同作用的结果。 本研究对某市 7 家三级医院472 例维持性血液透析患者的调查表明，血液透析患者并发 CVD 的发病率为 56．4％，与Hou等研究结果一致。
UA 是人体嘌呤代谢的终产物，主要由肾脏排泄。 终末期肾脏病患者因肾小球滤过率下降而导致尿酸排泄减少，易出现高尿酸血症，即使透析充分的患者亦可能伴有高尿酸血症。 高尿酸血症引起CVD 的可能机制为：内皮细胞功能异常，尿酸通过减少内 皮型一氧化氮 合酶 ( eNOS) 与钙调蛋白(CaM) 结合， 降低 eNOS 活性， 从而 减少NO生成［3］；促炎症作用，UA 刺激单核细胞趋化蛋白 1 合成，并激活吞噬细胞；促氧化作用，高尿酸血症能够促进LDL-C 氧化、脂质过氧化，增加氧自由基生成；激活肾素 －血管紧张素系统导致血管平滑肌增殖。有研究表明，高尿酸血症与血液透析患者 CVD 的预后密切相关。 本研究中 UA 升高是维持性血液透析患者并发 CVD 的危险因素，与上述研究结果一致。
Cys-C 不仅是反映肾小球滤过功能变化的理想指标，还参与 CVD 的病理过程。 WａHｅｅd 等［6］研究显示，Cys-C 对终末期肾脏病患者 CVD 的预测比血肌酐更敏感，可作为预测 CVD 的危险因素。 Cys-C通过抑制半胱氨酸蛋白酶(尤其是组织蛋白酶)，参与细胞外基质重塑，且影响中性粒细胞趋化及吞噬功能，参与炎症反应及动脉粥样硬化的形成。 研究发现，有 CVD 的血液透析患者的 Cys-C 水平显著高于无 CVD 患者，Cys-C 是心血管事件的独立危险因素，本研究与上述研究结果一致。
血液透析患者体内普遍存在微炎症状态，As′Habi 等、 Babaei 等进一步研究发现，Hｓ-CRP 是预测维持性血液透析患者微炎症状态较好的指标。CRP 可刺激单核细胞趋化蛋白 1 的合成，并上调内皮细胞表面的细胞黏附分子和血管炎症标志物，促使单核细胞迁移到内皮下，单核细胞转化为巨噬细胞，摄取氧化LDL-C，巨噬细胞转变为泡沫细胞，最终导致CVD 的发生。 本研究中 CVD 患者血清 Hｓ-CRP 水平高于无 CVD 患者，提示维持性血液透析患者并发CVD 与其体内存在微炎症状态有关。
钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者的常见并发症，也是透析患者并发 CVD 重要的非传统危险因素。 有研究发现，与血钙和 iPTH 相比，血磷水平与CVD 的发生关系更为密切，伴有高磷血症的血液透析患者更易发生 CVD［13］。 其可能的机制为高磷一方面通过调节Caspase-3 的表达调控心肌细胞凋亡，导致 CTｎT、CK-MB、BNP 等心肌损伤标志物水平升高；另一方面通过上调 iPTH 水平参与心肌重构。本研究中高磷是维持性血液透析患者并发 CVD 的危险因素，与 Lim等研究结果一致。
4 结语
综上所述，UA、Cys-C、Hｓ-CRP、血磷是维持性血液透析患者发生 CVD 的危险因素；密切监测上述指标的变化，有助于早期预测 CVD 的发生，改善患者预后。
参考文献：
［1］ 张丽红，崔锐，杨涛，等．心肌生物学标志物联合检测对血液透析患者心血管原因死亡风险的预测价值［J］．中华肾脏病杂志，2015，31(3)：173-178．
［2］ 玄先法，王玉新，李清芹，等．终末期肾病血液透析患者心血管疾病危险 因 素 分 析 ［J］．中 华 临 床 医 师 杂 志，2015，13 ( 9)：2473-2476．
［3］ 陶志虎，肖琦，吕冬宁，等．胱抑素 C 联合氨基末端脑利钠肽前体对维持性血液透析患者心血管事件的预测作用［J］．中华肾脏病杂志，2014，30(7)：506-511．
［4］ 毛诗海，程训民，杨松，等．尿毒症血液透析患者超敏 C反应蛋白和冠心病关 系 的探讨 [J]．国际检验医学杂志，2012，33（15）：1891-1892．
［5］ 王菁，刘丽秋．维持性血液透析患者慢性炎症与心脏结构和功能关系的研究［J］．中国血液净化，2013，12（6）：293-296．
论文作者:汪俊秋
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/21
标签：患者论文; 血液论文; 因素论文; 危险论文; 肾脏论文; 细胞论文; 炎症论文; 《健康世界》2017年第7期论文;