(1广东医学院骨外科方向研究生 广东 深圳 518101）
（2广东省深圳市宝安人民医院上肢显微外科 广东 深圳 518101）
【摘要】 目的：了解我国成人骨间后神经（Posterior interosseous nerve以下简称PIN）的解剖学与临床研究进展，为临床应用提供参考。方法：通过检索和查阅相关文献，总结分析有关PIN及分支与骨间后动脉（Posterior interosseous artery以下简称PIA）关系的资料。结果：比例定位与横、纵线性定位相结合是一种更能准确定位PIN方法。结论：了解我国成人PIN的解剖学特点，可为临床应用提供相关的解剖学资料。
【关键词】 骨间后神经；骨间后动脉；解剖定位
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0011-03
Interosseous nerve after anatomical and clinical research progress
Liu Xingwang, Guangdong Medical College, Guangdong Province, Shenzhen 518101, China; Li Chunye (corresponding author), Baoan People's Hospital of Shenzhen City, Guangdong Province, Shenzhen 518101, China
【Abstract】 Objective Understanding of China's adult interosseous nerve (PIN) after anatomy and clinical research progress, provide reference for clinical application. Methods Through the retrieval and access to relevant literature, summarizes the analysis on the PIN and branch and bone after artery (PIA) relationships between data. Results Proportion of positioning combined with transverse, longitudinal linear positioning, is a more accurate positioning PIN method. Conclusions Understand the characteristics of the anatomy of Chinese adult PIN, can provide related anatomical data for clinical application.
【Key words】 Interosseous nerve after; After interosseous artery; Anatomical location
随着工业特别是手工业的发展，手外伤的发生率持续上升，前臂切割伤中PIN损伤较为常见，占周围神经损伤的9%[1]，且漏诊率高，据相关文献报道高达50%[2-5]，鉴于其高漏诊率，笔者通过检索和查阅相关文献，总结分析有关PIN体表定位的资料，可为临床应用提供相关的解剖学资料，以减少前臂切割伤中对PIN的漏诊以及因临床医生对PIN解剖不熟悉而导致的医源性损伤。
1.PIN的解剖
1.1 PIN的体表测量标志及指标
PIN解剖实验中有众多测量的体位、标志点及测量指标，可概括为三类：
①在前臂置于旋前位[2]，以肱骨外上髁、尺骨茎突、桡骨Lister结节为标志点，分别测量肱骨外上髁与尺骨茎突连线的距离、 肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线的距离。
②在前臂中立位[3]，分别测量PIN发出点与肱桡关节线的距离、PIN穿出旋后肌点与肱桡关节线的距离及其与肱骨外上髁和Lister结节连线的距离、桡骨茎突与肱桡关节线的距离。
③在前臂旋前90°位[4]，分别测量PIN穿出旋后肌点、尺骨茎突点分别到肱骨外上髁下缘的距离，测量PIN穿出旋后肌点距肱骨外上髁和Lister结节连线的水平距离并计算得比例，作为PIN穿出旋后肌点在前臂的比例。
由于我国成人高矮胖瘦存在较大差异，单纯测量距离未能较好定位PIN，如能加测横向距离后并计算PIN出入点在前臂的比例，将会大大提高PIN在前臂中定位的准确性。
1.2 PIN的体表投影及定位
单建林等[3]观测成人尸体标本48具(96侧)，分别测量出PIN自桡神经主干发出点位于肱桡关节的距离为(1.54±0.25) cm。PIN穿出旋后肌点均位于肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线的尺侧，与连线的水平距离为(0.61±0.21) cm，与肱桡关节的距离为(6.13±1.76) cm。桡骨小头正前方或略偏外侧可作为PIN在旋后肌近端的定位标志，肱桡关节线下方约6.0cm、肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线尺侧约0.6cm可作为PIN出旋后肌点的定位标志。
高军茂等[4]观测成人尸体上肢标本24侧，测量并计算PIN出旋后肌点在前臂的比例。PIN自桡神经主干发出点与肱骨外内、上髁连线的距离为(0.32±1.07)cm。PIN穿入旋后肌点与肱骨内、外上髁连线的距离为(2.99±0.31)cm。PIN穿出旋后肌点与肱骨外上髁的距离为(6.84±1.76)cm，且此点位于肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线的尺侧，与肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线的水平距离为(0.56±0.13)cm，肱骨外上髁与尺骨茎突长度为(23.57±2.28) cm，PIN穿出旋后肌点与肱骨外上髁的距离和肱骨外上髁与尺骨茎突距离之比为0.28±0.06。
李世芳等[5]观测防腐成人尸体30侧，分别测量PIN发出点与桡骨头距离L1为(1.52±0.56)cm，PIN发出点与入旋后肌点距离L2为(3.21±0.19)cm，PIN穿出旋后肌点与桡骨头的距离L3为(6.45±0.27)cm，桡骨茎突与桡骨头的距离L4为(23.10 ±0.68)cm，PIN穿出旋后肌点与肱骨外上髁和Lister结节连线的水平距离L5为(0.61±0.30)cm，PIN从出旋后肌点至尺骨内缘的距离L6为(2.31±0.32)cm，PIN在旋后肌出入点连线和桡髁线的夹角A为(31.0°±2.7°)；计算得L3/L4为(0.28±2.4)。此种方法不仅描述PIN出旋后肌管后的斜行角度，还将PIN 纵向定位及横向定位，能更准确定位PIN，增加对PIN 的直观认识。
Tubbs RS[6]观测34侧成人尸体上肢，测量PIN到周围表面骨标志之间距离及测量PIN及分支到肱骨外上髁的距离。在近端，PIN是识别肱桡肌和桡侧的腕长伸肌及腕短伸肌之间的标志。PIN出旋后肌点也是区分桡侧腕长伸和腕短伸以及指总肌的标志，此点距肱骨外上髁的距离为6.0cm。PIN入旋后肌点的平均直径是4.5mm。PIN出旋后点距肱骨外上髁的距离为12.0cm，与尺骨茎突的距离为18.0cm，此点PIN的平均直径是4mm，是区分桡侧腕长伸肌和腕短伸肌以及伸指总肌的重要标志。
马泉等[7]观测44侧上肢标本，解剖PIN出旋后肌管后其主干和各肌支。PIN主干和各肌支均位于肱骨外上髁、尺骨茎突与桡骨Lister结节三点连成的“骨间后三角”内，其起点距肱骨外上髁(6.70±0.50)cm；PIN主干与“骨间后三角”的中线远侧3/4大致吻合。PIN 在由主干发出后先位于桡骨小头前方，穿过旋后肌后斜行转向前臂后方，有一定的弯曲度，而非呈一直线。这种区域与线形定位相结合的方法比单一直线方法较为全面。
2.PIN各肌肌支解剖研究
解剖出PIN主干及肌支，观察各肌支发出点、入肌点以及各肌支的走行，采用Sanderland[8]的测量方法，以肱骨外上髁为定点，用游标卡尺分别测量各肌支发出点和入肌点到定点的距离。有学者[9]描述PIN穿出旋后肌后呈鱼尾状分布，可分出两个较为恒定的分支，一为桡侧支，支配拇长展肌，拇长、拇短伸肌和示指伸肌；另一为尺侧支，支配小指伸肌，指伸肌和尺侧腕伸肌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆PIN的终末支与拇短伸肌支伴行，后沿桡骨的背侧缘、尺桡骨骨间膜行向远端至腕关节。
黄涛等[2]观测成人上肢标本47侧，发现肌支数目不等，其中指伸肌支最多，平均有4.6支，拇长伸肌支及示指伸肌支最少，平均只有1.1支；有29侧的桡侧腕短伸肌支来源于桡神经浅支，15侧来源于PIN，3侧与桡神经深、浅支一同来源。前臂于旋前位时，肱骨外上髁至尺骨茎突连线近端7/10可作为PIN的体表定位。这只是一种粗略的定位方法，事实上，PIN的走形有一定的弯曲度，而非呈一直线。所以，以单一的直线来反应PIN体表投影不够准确。指伸肌支、尺侧腕伸肌支及小指伸肌支长度较短及其发出点距PIN出旋后肌点相对较近，常导致医原性桡神经损伤。不同肌支数目差别较大与其所支配肌肉的结构、功能有关，功能活动越丰富，肌支也就越多。
陈刚等[10]观测成人上肢标本30侧，发现肌支数目较多的有指伸肌、旋后肌、桡侧腕长、短伸肌和尺侧腕伸肌等肌肉。而拇长展肌、拇长、短伸肌和示指伸肌等肌肉，以单支神经支配较多。指伸肌与小指伸肌、拇长展肌、拇长、短伸肌和示指伸肌之间存在不同程度的共干现象。
Cricenti SV[11]观测15具（30侧）成人上肢，观测PIN的桡侧腕短伸肌肌支和旋后肌肌支的发出点到入肌点水平距离。以肱桡关节作为参考点测量。桡侧腕短伸肌支神经支配最常见来自于PIN单支支配，此肌支入肌点离肱桡关节的距离为3.0～6.0cm。旋后肌内有多个肌支支配，其发出点和入肌点与肱桡关节的距离分别为0～3.0cm和1.0～4.0cm。尽管桡侧腕短伸肌肌支和旋后肌肌支的神经支配存在变异，我们关于这些肌支的解剖资料仍然对临床工作中提供依据。完善相关解剖资料，确定前臂手术时的安全半径，提高诊断和定位PIN损伤的方法，以及神经损伤的恢复的可能性。
Tubbs RS[12]观测52侧成人尸体上肢，解剖出旋后肌肌肉内的PIN肌支。29侧标本PIN单支进入旋后肌肌肉，从其内分出2-4肌支支配旋后肌。23侧PIN离旋后肌2.2cm分成两个大小相似分支进入旋后肌。在这些情况下，两个分支在旋后肌肌肉合并，并分出旋后肌肌支。其中在13个标本中，出现了更多更细的旋后肌肌支。PIN在旋后肌内的长度平均为4.0cm，其分支直径0.8～1.1mm。
3.PIN的解剖分区
有学者[4]将PIN分为3区：Ⅰ区，从桡神经分出PIN后至旋后肌穿出点，为上1 /3段，此区损伤可出现拇指下垂，食指、拇指外展不能，伸腕力量降低；Ⅱ区，从PIN拇长展肌肌支发出点至食指伸肌肌支发出点，为中1/3段，此区损伤可出现拇指下垂、桡侧外展功能丧失，食指不能单独伸直；Ⅲ区，为PIN终末支，贴近桡骨背侧骨面且细小，损伤后可出现腕背痛。
另有学者[13]将PIN分为3段，①从桡神经分出点到PIN穿入旋后肌管人口前称为桡管段；②从人口到PIN穿出旋后肌点称为旋后肌管段；③穿出旋后肌以后的分支称为旋后肌管后段。
4.PIN与骨间后动脉（PIA）的关系
PIN与PIA的关系鲜有报道。有学者[14]描述PIN在出桡管后，无血管伴行。在前臂远1/3段神经与血管是平行的深浅层次关系，接近拇长伸肌时呈交叉关系，PIN终末支偏向桡侧行走，与骨间动脉背侧穿支呈水平状前行至腕部，两者距离约为0.5cm。此后，PIN终末支的多数分支与动脉分支伴行至手背的其它部位。PIN与PIA相距较近，分离时有一定难度，尤其分离血管神经束时，需有较高的显微外科技巧，否则易损伤PIN[15]。笔者查阅多种解剖图谱及文献，少有报道，且有诸多不足之处。而PIN从肌肉浅层潜入深层点尚存争议，有待进一步研究。
5.PIN的临床应用及展望
传统的骨间后穿支皮瓣切取时，需解剖穿支前的PIA与PIN，如能准确定位PIN，并了解前臂中1/3段PIN与PIA解剖关系，有效避免解剖PIN导致的损伤，而在临床实践中能放弃近段肌间隔血管及其皮穿支与PIN肌支的解剖，不仅仅大大简化操作过程，还能有效避免因分离解剖而导致副损伤，特别是神经肌支与血管肌支的解剖损伤，使手术操作安全筒捷。
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论文作者:刘旺兴1,利春叶（通讯作者）2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/24
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