微格教学法联合传统教学法在全科住院医师规范化培训带教中的应用效果分析
朱应武1，蔡佩芬2，任天成2*
（1.湖熟街道社区卫生服务中心全科医学科，江苏 南京 211121；2.南京医科大学附属江宁医院全科医学科，江苏 南京 211100）
摘要： 目的 分析微格教学法联合传统教学法在全科住院医师规范化培训学员带教中的应用效果。方法 选取南京医科大学附属江宁医院参加住院医师规范化培训的2016 至2018 级全科学员40 名，按照轮转表，将其随机分为传统教学组和微格教学组，每组20 人。在2 个月的住培学习中，传统教学组采用教学查房、病例讨论和小讲座等传统带教方法，微格教学组在传统带教方式的基础上加用微格教学法，如一条医嘱的修改、一个部位的查体或与一位患者的沟通等。两组在入科教育、过程管理和出科考核等方面均采用相同的标准。轮转结束后采用自行设计的问卷，调查两组学员对各自教学方法的评价，采用客观结构化临床考试（OSCE）对两组学员进行出科考核，统计总成绩。结果 微格教学组学员对微格教学方法的认可度明显高于传统教学组(P ＜0.05)。出科理论考试显示，微格教学组和传统教学组的平均成绩分别为（87.85±09.50）分和（76.42±11.63）分，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。OSCE 出科考核显示，微格教学组在全部7 个站点的得分和平均分均高于传统教学组，差异均具有统计学意义(P ＜0.05)。结论 在住院医师规范化培训学员的临床带教中运用微格教学法联合传统教学法，有助于调动学员学习的积极性，提高学习兴趣，有利于培养住培学员的全科医学理念、强化临床思维能力和提高医患沟通水平，提升临床住培效果。
关键词： 微格教学法；全科医学；住院医师规范化培训
近几年，我国住院医师规范化培训工作发展迅 速，已从制度建设阶段向以提升培训质量为中心的内涵建设阶段转变[1-2]。培养具有岗位胜任力的、合格的临床医师成为住院医师规范化培训的最终目标[3-4]。为达到这一目标，各培训基地在规范过程管理时，对教学查房、病例讨论、专题讲座和小讲课都做了明确要求，并取得良好效果。微格教学法是一种有效的基本教学技能方法，起源于20世纪60年代初期，受到世界许多国家教育部门的重视，但在我国开展较晚[5-6]。本文对微格教学法联合传统教学法在全科住院医师规范化培训学员中的应用开展进行总结，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取南京医科大学附属江宁医院参加住院医师规范化培训的2016 至2018 级全科规范化培训学员40 名，其中第一学历为硕士研究生的18 名，本科22 名。按照轮转计划将其随机分为传统教学组和微格教学组，每组各20 人，两组学员在性别、年龄、学历和入科前测试成绩等方面均具有可比性。所有参与该项研究的培训学员，均已知情同意，配合较好。
男孩说还有81天我就回来了，于是给女朋友买了81种零食，说：你每天吃一个，吃完了我就回来了。后来，男孩为了给女孩一个惊喜，第三天就回来了，女孩哭着说：“你果然没有骗我，我刚刚都吃完你就回来了……”
1.2 研究方法 两组学员按轮转计划进入全科医学科接受住院医师规范化培训，每组培训时间为8 周，均由相同教师带教。
1.2.1 传统教学组 按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）2018 修订版》规定的大纲内容，采用每2 周1 次的教学查房、病例讨论和专题讲座及每周1 次的小讲课形式，内容包括全科理念、临床技能操作、健康教育、慢病管理和医患沟通等。每次教学活动结束后，学员进行讨论、互评，找出存在的问题和不足，再由带教老师进行点评和总结，及时反馈，学员自我反思，直到掌握培训内容。
1.3.2 出科考核 除理论考试外，采用客观结构化临床考试（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）对两组学员的全科住培内容进行考核，包括病史采集、体格检查、病历书写、病例分析、医患沟通、临床技能操作和辅助检查及影像学判读7 个站点，分值分别为10 分、10 分、10 分、15 分、10 分、15 分和30 分。时间除辅助检查及影像学判读25 min 外，其余6 个站点均为10 min。统计总平均成绩，进行分析比较。
2.2 两组出科考核成绩 轮转结束后，由全科医学科对两组学员进行出科考核。理论考试结果显示，微格教学组和传统教学组平均成绩分别为（87.85±9.50）分和（76.42±11.63）分，两组比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。OSCE 考核结果显示：微格教学组和传统教学组平均成绩分别为（85.13±9.06）分和（72.64±7.15）分，微格教学组考核成绩优于传统教学组（P ＜0.05），见表1。
1.3.1 问卷调查 出科前，由南京市江宁医院教育处采用自行设计的《带教老师教学效果评价调查量表》，对两组学员进行“背靠背”问卷调查，分析两组学员对全科医学科带教方法的认可程度。
1.2.2 微格教学组 在传统教学组带教活动的基础上采用微格教学法。带教老师把大纲要求掌握的病种、技能操作、重点和难点融入实际临床工作，结合实际病例或场景，围绕一个知识点，因地制宜，抓住时机，随时随地进行即兴提问、操作、反馈等，时间1 ～10 min，在征得患者同意的情况下，可进行录像或录音，并及时为学员回放教学过程。例如，每次医疗查房，有意识地让学员选择一名患者、一个部位、视触叩听中的一个方面进行规范查体；带领学员接诊新入院患者时，着重强调“以人为本，以患者为中心”的全科理念；在医患沟通中，指导学员着重询问患者的背景、情感、自我管理和移情中的一个部分。这样化整为零，逐个带教，再利用教学查房或专题讲座进行知识的系统串联，最终达到掌握知识体系的目的。
3.3 数字PCR平台应用的局限性 不同平台之间性能存在较大差异，以及不同技术原理、所需操作技术要求不同。例如，微滴数字PCR和芯片式数字PCR在通量、分散程度存在差别，微滴数字PCR分散体系生成更为简便，对技术人员操作要求较低。此外不同的检测仪器的准确度、精确度存在差别，对不同的预扩增液、微滴发生油，兼容性存在差别。尤其是，微滴式数字PCR平台之间由于微滴发生油的种类、微滴发生技术的差异，微滴数量为20 000～2 000 000不等，这样可导致检测精度存在差异，理论上，微滴数量越多，定量越精确。由于采用的技术不同，实验室间难以形成统一的标准。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计量资料采用“
±s ”表示，予以t 检验，计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P ＜0.05表示差异具有统计学意义。
为纪念这得之不易的“芜湖户口”，纵然移居合肥多年，也不愿将户口自芜湖迁出——这小小的城市户口，曾经搭进去一个父亲多少尊严？
2 结 果
3.1 微格教学法在住院医师规范化培训中开展的作用和意义 目前，我国住院医师规范化培训已从制度建设转向以提升质量为中心的内涵建设，带教老师教学水平和培训过程管理的同质化是保证住培质量的关键。《2018年住院医师规范化培训评估指标-全科专业基地》中对全科教学活动的形式和最低频次均有明确规定，即至少每2 周1 次的教学查房、病例讨论和小讲课。对每一种教学活动均有固定的流程和要求。这些教学活动，除带教老师要认真设计教案、准备课件外，还要求有学员签到、教学记录、学员的心得体会和对讲者的360°评价等档案资料，以印证教学工作的扎实有序。这些教学举措为实现“培养具备岗位胜任力的合格的临床医师”起到规范和保障作用。但是在实际培训过程中，仍存在带教形式单一、带教质量不高等问题[7-8]。“教无定法，贵在得法”，如何灵活带教、提高培训质量是住院医师规范化培训和每一位带教老师面临的课题。
1.3 带教效果评价
3 讨 论
2.1 对带教方法的评价 共发放调查问卷40 份，收回合格问卷40 份，合格率为100%。其中，95.0%的微格教学组学员认为微格教学法增强了学习的主动性、提高了学习兴趣。90.0%的微格教学组学员认为该方法更有利于培养医患沟通能力，且降低了学习难度。传统教学组这两方面的评价分别是80.0%和70.0%，两组比较有统计学差异（P ＜0.05）。
表1 两组OSCE 出科考核成绩（
1963年创立的微观教学（Micro-teaching），又称“微格教学法”，是旨在提高教学技能的一种培训方法，因其具有“训练课题微型化、技能流程规范化、观摩评价及时化”等特点而被广泛应用于教育领域[9-10]，但在住院医师规范化培训中尚未得到重视。该方法强调按照教师预期的教学目标将复杂的教学过程分解成单一的、易于观察和操作的若干个教学项目，借助系统论、信息论及控制论为指导，通过反馈和自我评价，保证受教育者训练某一技能的准确性[11]。本研究中，在完成规定的教学活动的同时，运用微格教学法，将住培大纲规定的内容融入具体临床实践，形成以住培学员为主体，以带教老师为主导，以培训目标为主线的带教方式，借助于“自评、互评及点评”等形成性评价和反馈方式围绕问题展开深入分析，从而达到强化学员临床思维、提高医患沟通能力的目的。在问卷调查中，得到了全科住培学员的一致认可。
(一)新旧会计制度中会计核算发生了较大变化。如：现行的行政事业会计制度不提固定资产折旧，只登记固定资产无形资产的原值，使得固定资产、无形资产的核算有偏差，不能真实反映行政事业单位实有资产信息的真实性、完整性，新会计制度增加了“固定资产累计折旧”、“待处理财产损溢”、 “无形资产累计摊销”等会计科目，使得行政事业单位的资产核算更切合实际，另外增加了“坏账准备”、“累计盈余”等会计科目，同时合并了一些现行会计科目，使得新会计制度下会计科目组成要素更加完善。
3.2 微格教学法对带教老师的要求 住培学员在带教老师的指导下，通过参加全科的临床诊疗实践、慢病管理和疾病筛查等，树立了“以患者为中心、以家庭为单位、以社区为范围，提供连续性、综合性、协调性、可及性照护”的全科理念，培养了更全面的临床思维，加强了医患沟通能力和应对患者心理社会问题的技巧。要推行全教学理念，不仅需要重视大型教学活动，更应注重日常微小教学活动的实施。因此，微格教学法对全科带教老师提出了更高的要求，例如要非常熟悉全科住培大纲，对每一种疾病从“生物-心理-社会”层面均要有全面而深刻的认识，对每一项临床技能操作都要熟练地掌握，还要有较强的驾驭教学活动的能力以及突发教学情况的应急处置能力。在事先无充分教学准备的情况下，抓住临床时机，即兴开展教学活动，努力做好更多微小的、日常的、随时的、床边的带教。如一分钟带教，在与患者沟通时，针对某学员只顾询问病史而无与患者眼神交流的行为，及时给予纠正。微格教学可以是一次三两分钟的临床操作指导，也可以是修改一条不恰当的医嘱，还可以是学员遇到困难时一句鼓励的话语。因此，为了做好微格教学活动，全科带教老师要更加注重自身专业知识的学习和带教技能的提高。
3.3 微格教学法存在的问题 该研究表明，虽然微格教学活动受到住培学员的高度认可，但也要注意微格教学法因其特点所限，尚不能达到知识、技能培训的系统化和完整性，而应该作为传统教学方法的补充和延伸。微格教学活动需要与大型教学活动有机结合，丰富带教活动的内涵，营造良好的教学相长的氛围，才能达到全面助力实现学员培养的目的。同时也要注意到，微格教学法目前尚缺乏规范的操作标准和有效的评价系统，需要广大带教老师进一步研究和完善。此外，由于该研究入选人数较少，开展时间较短，所得结论尚需要后续教学活动的深入开展以进一步验证。
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Analysis of the application of microteaching method combined with traditional teaching methods in the standardized training of general practitioners
ZHU Yingwu,CAI Peifen,REN Tiancheng*
(The Hushu Community Health Service Center Jiangning District,Nanjing,Jiangsu 211121,China )
Abstract: Objective This article aimed to analyze the application of micro-teaching method combined with traditional teaching methods in the standardized training of general practitioners.Methods A randomized controlled study was conducted.40 residents of general medicine from grade 2016 to 2018 who were in standardized residency training programs in Jiangning Hospital were randomly selected and averagely divided into the traditional teaching group and the micro-teaching group according to the rotation plans.During the two-month training in general practice,residents in the control group adopted traditional teaching methods such as teaching rounds,case discussions and lectures,while those in the experimental group adopted extra micro-teaching methods(like revision of one doctor's order,physical examination on one body part or communications with one patient) than the traditional group.All residents had the same baselines in admission education,process management and assessment.At the end of the rotations,students in both groups were asked to evaluate the teaching methods by self-designed questionnaires,and assessed by objective structured clinical examination (OSCE) to count their total scores.Result The acceptance rate of micro-teaching was significantly higher than traditional teaching (P ＜0.05).According to the theoretical examinations,the average scores of micro-teaching group and traditional teaching group were [(87.85±09.50) vs (76.42±11.63),respectively(P ＜0.05)].OSCE examination showed that the total scores and average scores of micro-teaching group in all seven sites were higher than those of traditional teaching group (P ＜0.05).Conclusion The application of micro-teaching method combined with traditional teaching method in clinical teaching of standardized residency training may improve the students' enthusiasm and interest in learning,cultivate their concepts of general practice,strengthen their abilities in clinic thoughts and communications and finally promote the effect of clinical training.
Key word: Micro-teaching； General practice； Standardized resident training
中图分类号： G424.1
文献标识码： A
文章编号： 2096-4293(2019)03-261-04
收稿日期： 2019-04-06；
修回日期： 2019-06-07
通信作者： 任天成，E-mail：rt.cheng09@163.com
标签：微格教学法论文; 全科医学论文; 住院医师规范化培训论文; 湖熟街道社区卫生服务中心全科医学科论文; 南京医科大学附属江宁医院全科医学科论文;