【摘要】 目的 探讨Ranibizumab(雷珠单抗)玻璃体腔内注射联合Ex－press青光眼引流钉植入治疗新生血管性青光眼的围手术期护理要点.方法 给予１６例新生血管性青光眼患者(１６眼)先行Ranibizumab(雷珠单抗)玻璃体腔内注药术,待虹膜新生血管消退或消失后,行Ex－press青光眼引流钉植入术,充分做好围手术期的各项护理工作.结果 １６例患者顺利完成手术.玻璃体注药术后３~７d,１４例患者虹膜新生血管完全消退.术后平均眼压:１mo:１３．１６±２．８２mmHg,３mo:１３．９０±２．５０mmHg,６mo:１４．５０±１．４５mmHg,１２mo:１５．６２±１．５５mmHg,术后１、３、６、１２mo眼压与术前相比有统计学意义(P＜０．０５).２例视力有提高,１４例患者视力保持原水平.完全成功８例,部分成功５例,手术成功率８１％.结论 Ranibizumab玻璃体腔内注射可迅速消退虹膜新生血管,联合Express青光眼引流钉植入术,创伤小,降低眼内出血的风险,是治疗新生血管性青光眼的有效术式,做好围手术期的的护理工作是确保手术疗效的关键. 【关键词】 雷珠单抗;Ex－press植入术;新生血管性青光眼;围手术期护理PerioperativenursingcareofRanibizumabcombinedwithEx－pressminiatureglaucomadeviceimplantationforneovascularglaucoma Abstract【Abstract】objective ToevaluatethekeypointsinperioperativenursingcareofRanibizumabcombinedwithEx－pressminiatureglaucomadeviceimplantaＧtionforneovascularglaucoma．METHODS:１６eyesof１６patientswithneovascularglaucoma(NVG)weretreatedbyintravitreousinjectionofRanibizumabcomＧbinedwithEx－pressminiatureglaucomadeviceimplantationafteratrophyofirisneovascularization．RESULTS:Operationwassuccessfullyperformedin１６paＧtients．Irisneovascularizationwascompletelyregressedduring３－７dafterinjectionin１４eyes．MeanIOPafterEx－presssurgerywas(１３．１６±２．８２),(１３．９０±２．５０),(１４．５０±１．４５),(１５．６２±１．５５)mmHgrespectivelyatmonth１,month３,month６,andmonth１２aftersurgery．TheIOPof８eyeswerelessthan２１mmHgwithoutanydrugsandof５eyeswith１－２kindsofanti－glaucomadrugsafterEx－presssurgery．CONCLUSION:IntravitreousinjectionofRanibizumabcouldsignificantlyreducetheregressionofirisneovascularization．RanibizumabcombinedwithEx－pressminiatureglaucomadeviceimplantationcanstableloweringIOPandhasfewercomplicationsforneurovascularglaucoma．Comprehensivenursingcareduringperioperativeperiodisthekeytoensuretheclinicaleffectoftreatm【Keenyt．words】Ranibizumab;Ex－pressimplant;neovascularglaucoma;perioperativenursing 【中图分类号】R４５３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０００８－０２０
引言
新生血管性青光眼(neovascularglaucoma,NVG)是眼科治疗较为棘手的一类青光眼,患者眼压升高,导致视力不可逆损伤[１].患者虹膜及房角有大量新生血管,房水循环受阻,眼压升高,传统青光眼滤过手术在切除小梁及做虹膜根切口时,常导致出血,术后发生并发症机率大,滤泡出现瘢痕化,致手术失败[２,３].研究表明,血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)在新生血管性青光眼的进展中的关键因素,玻璃体腔内注射Ranibizumab促使虹膜及房角新生血管萎缩、消退,为青光眼手术作铺垫.Ex－press青光眼引流钉植入是一种新型的青光眼滤过手术,近３年多在国内逐渐开展起来,Ex－press引流钉为不锈钢材质,长２－３mm,外径０．４mm,内径５０um,其大大降低了新生血管性青光眼手术并发症,损伤小,可长期有效控制眼内压.现对２０１４年１月至２０１４年１１月收治的新生血管性青光眼患者行Ranibizumab玻璃体腔内注射联合Ex－press青光眼引流钉植入术,并做好围手术期护理工作,术后效果满意.
１ 对象、方法及结果
１．１ 对象 １６例在本院就诊的新生血管性青光眼患者,男７例７眼,女９例９ 眼,年龄４０~６８岁,平均(５０．１２±７．２２)岁.其中糖尿病性视网膜病变８例８ 眼,视网膜分支静脉阻塞５例５眼,中央静脉阻塞３例３眼.入院时平均眼压(４６．０２±８．７５)mmHg.其中视力无光感２例２眼,光感５例５眼,手动/眼前５ 例５眼,０．０１~０．０５的４例４眼. １．２ 方法 术前行０．５％左氧氟沙星滴眼液每日６次抗感染治疗.RanibiＧzumab(Lucentis辉瑞)玻璃体腔内注射,患者仰卧位,常规消毒术区、铺巾,０．５％丙美卡因滴眼液(爱尔康制药)行表面麻醉,距角巩膜缘３．５mm 睫状体平坦部进针,见针头位于玻璃体腔内,注入Ranibizumab０．５mg,术后予妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎治疗,注药后３~７d,待虹膜新生血管消退后行Ex－press 引流钉植入.２％利多卡因与０．７５％罗哌卡因１:１混合球结膜下作局部浸润麻醉,４－０线作上直肌牵引,作以穹窿部为基底的结膜瓣,电凝止血,以角膜缘为基底,作１/２巩膜厚度的巩膜瓣,分离至透明角膜,大小约４mm×３mm,以带０．４mg/L丝裂霉素C棉片置于巩膜瓣下方３min,平衡液充分冲洗,作角膜侧切口,眼压降至正常后以２７G针头沿巩膜瓣下方灰白交界处穿刺入前房,沿穿刺口植入Ex－press引流钉,１０－０缝线固定巩膜瓣２针,１０－０缝线固定巩膜瓣２针,检查滤过通道,间断缝合球结膜.术后妥布霉素地塞米松滴眼液每日６ 次,普拉洛芬滴眼液每日４次抗炎抗感染治疗. 观察指标:注药后虹膜、房角新生血管消退时间,眼压变化(非接触式眼压计),Ex－press引流钉植入后眼压变化(非接触式眼压计),矫正视力变化,滤过泡形态,前房、眼底情况.手术成功:术后６mo,无需应用抗青光眼药物术眼眼压≤２１mmHg,无严重眼部并发症.手术部分成功:术后６mo,需应用１~２ 种抗青光眼药物后术眼眼压≤２１mmHg,无严重眼部并发症.手术失败:应用抗青光眼药物后术眼眼压无法控制,需行二次抗青光眼手术. 统计学分析:手术前后的眼压数据资料使用SPSS２２．０进行统计,采用配对样本t检验分析,P＜０．０５为有统计学意义.
１．３ 结果 玻璃体注药术后３~７d,１４例患者虹膜新生血管完全消退,２例患者残余１~２支虹膜新生血管,术前１６眼患者平均眼压:４０．０２±３．６６mmHg,注药后平均眼压:３９．２８±３．４５mmHg,注药前后相比无统计学意义(P＞０．０５).Ex－press 植入术后平均眼压:１mo:１３．１６±２．８２mmHg,３mo:１３．９０±２．５０mmHg,６mo:１４．５０±１．４５mmHg,１２mo:１５．６２±１．５５mmHg,术后１、３、６．１２mo眼压与术前相比有统计学意义(P＜０．０５).２例视力有提高,１４例患者视力保持原水平.完全成功８例,部分成功５例,手术成功率８１％.３例患者术后１d前房少量积血,止血药物治疗后积血吸收.２例患者术后１d出现浅前房,眼压偏低(＜６mmHg),予散瞳,滤过泡处加压包扎,激素治疗,３~５d后眼压恢复正常,眼底检查无脉络膜脱离.３例患者出院后复查再次出现虹膜或房角新生血管,药物无法控制眼压,其中１例行睫状体冷冻术,另２例合并玻璃体积血,行玻离体切割＋视网膜激光光凝＋睫状体冷冻术.２ 护理
２．１ 术前宣教 青光眼患者性格多表现为紧张、焦虑、易激动,对各种刺激反应强烈[４]Ranibizumab玻璃体腔内注射及Ex－press植入术是目前国内较新的治疗手段,患者普遍对两种治疗缺乏足够认识,加之Ranibizumab及Express引流钉费用较为昂贵,会使患者出现抵触心理,严重影响手术过程及术后效果.故术前须耐心对患者及家属做充分的心理护理,缓解患者焦虑及抵触情绪,护士应根据患者的不同情况,耐心向患者讲解手术目的、过程、难度、注意事项,向其举出成功病例,使患者对该手术有一个正确的了解,树立信心,顺利帮助病人完成各项全身检查及相关眼部检查.
２．２ 注药后病情观察 玻璃体腔注射Ranibizumab后予妥布霉素地塞米松滴眼液,６次/d,普拉洛芬滴眼液,４次/d,需密切观察患者视力、眼压、前房情况. 注药后应注药后常出现眼压升高现象[５],若患者眼压升高,眼部胀痛感加重, 可按摩眼球,眼压较高时予２０％甘露醇注射液２５０ml静脉滴注,若患者无心律失常,予马来酸噻吗洛尔滴眼液,２次/d,布林佐胺滴眼液,２次/d,视眼压情况,可加用拉坦前列素滴眼液,１次/n,定期检查肾功能、电解质,避免电解质紊乱等.注药后７d内密切观察术眼虹膜新生血管消退情况,前房有无出血,或者有无严重并发症出现,如玻璃体腔出血,眼内炎,这些都影响到Ex－press引流钉植入的顺利进行,护士应将观察到的实际情况如实汇报医生. ２．３ Ex－press引流钉植入术后病情观察 术后初期指导患者卧床休息,避免俯卧位,俯卧位易导致玻璃体组织挤压虹膜,造成前房角粘连.术后予妥布霉素地塞米松滴眼液,６次/d,普拉洛芬滴眼液,４次/d抗炎治疗,严格按医嘱安排时间,每两种滴眼液应用间隔５min,定时观察术眼分泌物情况.每天协助医生完成视力、裂隙灯、眼压等检查,观察结膜滤过泡形态,前房深浅及房水情况,引流钉是否通畅、有无移位. ２．４ 出院指导 部分患者出院后医从性较差,出院前应交待患者严格按照医生指示,继续用药,切忌私自停药.耐心指导患者或家属出院后如何正确使用滴眼液,嘱托病人定期复查,防止复发或发现复发后及时治疗.
３ 讨论
NVG是一类治疗较困难的青光眼,药物及传统手术治疗(小梁切除术或睫状体冷冻术)效果不佳,易复发,患者往往对这类疾病的治疗及护理产生怀疑,容易产生恐惧心理,甚至拒绝治疗,所以术前心理护理尤为重要,需要向病人科学地介绍病情、治疗措施.同时Ranibizumab眼内注射联合Ex－press 植入为目前国内新型的治疗手段,患者对其较为陌生,加之耗材费用较昂贵, 因此术前应充分与患者及家属沟通,必要时给予生活、经济上的一些支持,与患者建立良好地信任关系,使其更好的配合手术.术后耐心指导患者完成眼部各项检查,详细交待患者术后注意事项.Ranibizumab联合Ex－press引流钉植入术是一类新型、更安全、有效的治疗手段,围手术期的护理是确保手术效果的关键,因此,围手术期的每一项护理环节、措施均应严格落实,保证患者顺利度过手术期. 参考文献[１] BrownGC,MagargalLE,SchachatA,etal．Neovascularglaucoma．EtioＧ[ logicconsiderations．Ophthalmology,１９８４,９１:３１５－３２０． ２] Ghanem AA,El－KannishyAM,El－WehidyAS,etal．IntravitrealbeＧvacizumab(avastin)asanadjuvanttreatmentincasesofneovascularglauＧ[ coma．MiddleEastAfrJOphthalmol,２００９,１６:７５－７９． ３] GhoshS,SinghD,RuddleJB,etal．CombineddiodelasercyclophotoＧcoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin)in neovascular[ glaucoma．ClinExperimentOphthalmol,２０１０,３８:３５３－３５７． ４] 王晓蕾,张秀兰．开角型青光眼手术治疗最新进展[J]．中华眼视光学与视觉科学杂志,２０１１,１３(４):３１７－３２０． [５] JonasJB,KreissigI,DegenringR．Intraocularpressureafterintravitrealinjectionoftriamcinoloneacetonide．BrJOphthalmol２００３;８７(１):２４[ －２７． ６] MarisPJJr．,IshidaK,NetlandPA．ComparisonoftrabeculectomywithEx－PRESS miniatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap．J[ Glaucoma２００７;１６(１):１４－１９． ７] AveryRL,PearlmanJ,PieramiciDJ,etal．Intravitrealbevacizumab(AasＧtin)inthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy．Ophthalmology[ ２００６;１１３(１０):１６９５－１７０５． ８] WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiH,etal．IntravitrealbevacizumabtotreatirisneovascularizationandneovascularglaucomasecondarytoischeＧmicretinaldiseasesin４１consecutivecases．Ophthalmology２００８;１１５(９):１５７１－１５８０．
论文作者:彭明珠 王继红 刘二华 王科蕾
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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