（1昆明医科大学附属延安医院呼吸内科 云南 昆明 650051）
（2昆明医科大学第一附属医院呼吸内科 云南 昆明 650032）
【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）指南明确指出，急性加重期治疗包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括肺康复、体力活动、氧疗等。目前非药物治疗的依从性差，增加了再入院率和医疗成本。根据慢病照护模式的组件，完善COPD急性加重后的非药物治疗方法，可以增加患者依从性，达到更好的疾病管理和减少医疗成本的目的。本文对近几年COPD急性加重期的非药物治疗现状概述如下。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；急性加重；肺康复；自我管理；体力活动；氧疗；依从性；慢病照护模式
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0011-03
Research status of Non-drug therapy in aggravating period of the chronic obstructive pulmonary disease
Ma Liwen1 1 Yan 'an Hospital Affiliated to Kunming Medical University, Yunnan Province, Kunming 650051, China; Dai Luming2 2 The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Province, Kunming 650032, China
【Abstract】Guidelines for the COPD following an AE are now well established and include both pharmacological and non-pharmacological therapies. Non-pharmacological interventions include pulmonary rehabilitation, physical activity and home oxygen, ect.. Poor adherence to non-pharmacological interventions will impact on hospital readmission rates and health care costs. By refining the delivery of non-pharmacological therapies following an AECOPD according to components of the chronic care model, adherence may be improved, resulting in better disease management and possibly reducing health care utilization. The review summarized non-pharmacological therapies following an AECOPD in recent years.
【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Pulmonary rehabilitation; Self-management; Physical activity; oxygen; Adherence; Chronic care model
慢性阻塞性肺疾病(Chronic objective pulmonary disease，COPD)是一种严重危害健康的常见病，目前居全球死亡原因的第4位[1]。COPD急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)指COPD患者在慢性的疾病进程中出现急性的症状加重，超出日常变化，需要增加药物的治疗[2]。反复住院会花费大量医疗费，约有30%的患者出院后在8周内复发而再住院[3]。临床上为COPD稳定期患者开发的治疗策略不能充分满足急性加重期患者。为COPD急性加重期后的患者重新设计新的干预手段是必要的。
1.非药物治疗的意义
慢性阻塞性肺疾病指南明确指出，急性加重期治疗包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括肺康复、体力活动、氧疗、助行器、自我管理。COPD急性期给予非药物治疗可以降低住院率[4]。然而，非药物治疗的依从性受许多问题影响，包括病情评估[5]、转诊[6]、卫生保健专业人员（health care professionals，HCPs）资源和知识[7]、病人积极性、参与治疗的意愿[8]。因此，慢病照护模式(chronic care model，CCM)被应用来解决COPD患者依从性差的问题。Wagner等在1999年首次提出慢病照护模式，目的在于“制定保健系统的必要元素，从而鼓励优质慢病护理[9]”。目前CCM已被应用于慢性阻塞性肺病，两个或两个以上的慢病照护模式组件干预措施被证明能减少住院率和患者的急诊事件[10]。最近Fromer在文章中建议COPD患者实施初级保健工作流程，实现早诊断和早治疗，从而降低医疗成本[11]。本文将在此基础上对COPD急性加重期患者非药物治疗的现状进行概述。
2.AECOPD的非药物治疗的现状
2.1 肺康复
肺康复是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。肺康复可以改善活动耐量，减轻呼吸困难程度，提高生活质量，减少COPD所致的焦虑和抑郁[12]。急性期康复能降低住院率及缩短住院时间，改善肺功能及健康状况[13]。
尽管肺康复非常有效，但患者依从性甚低。一篇国外综述报道参加肺康复治疗的COPD患者不足1.2%[5]。一份前瞻性研究报告，尽管充分开展肺康复服务，但只有32%的COPD急性加重患者参与[6]。主要原因是卫生保健人员缺乏自我效能、不熟悉指南和缺少时间[7]。另一原因是保健人员缺乏责任心，没有提出肺康复，或者提出治疗但没有记录或随访。
患者不能或拒绝参加或中途退出均不能从康复中获益。在最近的一项前瞻性观察研究中，128名COPD急性加重期患者被推荐参加肺康复，但只有30%的人参加了他们的初步评估，仅有9%完成肺康复治疗[8]。
COPD急性期患者焦虑和抑郁症状明显，稳定期肺康复治疗策略不能满足急性期患者要求。有研究[14]认为康复依从性与患者的焦虑、抑郁情绪有关。因此，有学者提出认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)，但CBT在降低COPD患者焦虑的可行性及有效性尚不明确[15]。
2.2 体力活动
提倡老年人适度的体力活动，每天至少30分钟[16]。急性加重住院后，患者大多不能参加运动。影响患者的因素包括外因（天气、交通、经济)和内因(症状及并发症)。以往痛苦经验会使患者惧怕体力活动。家庭成员也会阻止患者参加体力活动。急性加重期患者可以恢复体力活动，但达不到急性加重前水平。动机访谈可以促进行为改变，同时电话访谈可以增加自我效能及促进老年人参加短期运动训练[17]。
2.3 自我管理
自我管理干预对COPD患者治疗的连续性和协调性起到关键作用。“自我管理”这一术语描述为“制定患者教育计划，传授患者必需知识和技能，指导改变健康行为，降低其对医务人员的依赖性，化被动为主动，使疾病得以控制并增加幸福感”[18]。自我管理干预内容包括：行动计划、教育、两种或更多的自我管理能力、解决问题的能力、资源利用、协作、情绪管理、角色管理、目标设定[19]。患者因急性事件入院被认为是自我管理失败，强调自我管理干预的关键作用。
目前，自我管理干预在COPD患者急性加重后期的有效性一直是人们争论的话题。王伟等研究发现，加强COPD急性事件后的自我管理，可以降低住院率[20]，但一大型随机对照试验发现开展自我管理干预的患者死亡率增加[21]。
COPD患者普遍存在淡漠和孤独。当COPD急性加重后，患者的生命受到威胁时，会渴望控制疾病和寻求外力帮助。一份关于动机访谈的调查表示患者重视与卫生保健人员沟通，并强调伙伴关系的重要性[22]。自我管理干预与动机访谈结合，可以提高重度COPD患者依从性和改善生活健康质量[23]。
2.4 助行器
助行器是通过机械帮助行走以达到减轻患者呼吸困难的非药物方法。在AECOPD呼吸困难症状加剧活动受限时可以经常调整处方，也可以根据疾病进展的情况长期使用。在6分钟步行距离测试中，COPD患者独自行走的距离不到300米，使用助行器可以增加步行距离，减少呼吸困难症状[24]。尽管有效，但Gupta等人报道，44%的受试者使用助行器每周少于三次。经常使用助行器可以提高患者的运动耐力和改善生活健康质量[25]。Hill等人指出超过一半的患者（59％）在户外日常使用助行车，虽然对助行器满意度很高，但几乎一半的病人自觉尴尬，因为感觉“你是残疾人和老年人”和“别人同情你”[26]。
2.5 家庭氧疗
在20世纪80年代进行两个随机试验和一份Cochrane评价肯定氧气可以改善静息状态标准大气压下PaO2≤55mmHg患者的生存状态[27]。实验室研究表明短暂的运动低氧血症时，吸氧可以增加运动耐力，这已成功应用于运动训练[28]。虽然患者认识到氧疗对社会参与和体力活动的益处，但他们也表达对依赖、社会限制、设备使用、耻辱、缺乏信息、收益的不确定性的担忧[29]。增加患者氧疗依从性的办法包括：定期随访、加强医患沟通、口头和书面教育、家庭和社会支持的培训，以及满足患者需求的配套设备[30]。
3.讨论
本文概述了AECOPD患者的非药物治疗现状。目前国内外AECOPD患者开展非药物治疗的依从性较差。慢病照护模式是解决依从性差的有用的组织框架。慢病照护模式的必要元素包括社区健康系统机构、自我管理支持、健康传递系统设计、决策支持和临床信息系统。慢病照护模式的目标是鼓励和授权患者参与，发挥患者积极作用，改善慢病照护的水平，促进节约成本，提高临床疗效。依据本文的内容，下面的建议集中在慢病照护模式的两个组成部分和着重解决AECOPD患者非药物治疗依从性差的问题：
3.1 加强心理支持
COPD急性加重期患者的心理状态需要定期评估和处理。COPD患者普遍有焦虑和抑郁症状[2]，但较少出现严重心理症状，心理评估应该超过焦虑和抑郁的生物医学标准(医院焦虑抑郁量表)，同时专注于精细评估心理障碍突出人群。患者反映使用氧气和助行器感觉尴尬、害羞，这种自我意识使患者拒绝参加肺康复。正念技能是一种旨在减少消极情绪与情感的干预手段。正念与同情疗法协作，鼓励患者接受消极情绪，从悲痛中脱离，专注于目标行动。最近的调查报告表明：正念对COPD患者建立健康行为起到积极作用[22]。
3.2 教育和技能培训
卫生保健人员需要更多自我管理技能的培训和足够的时间去传达有效的信息。患者对卫生保健人员的态度很敏感。早期出院，提供较少的支持，不利于增加患者安全感，不利于患者接受如运动锻炼及参加肺康复的健康行为。当患者急性发病，卫生保健人员需要足够时间来开展复杂的干预。但卫生保健人员认为遵照COPD指南传授患者特定信息及自我管理技能会降低自我效能。因此，需要额外的培训确保卫生保健人员有信心传授自我管理策略。
动机访谈对指导患者改变行为很有用。跨理论模型一直被认为是一个有效的行为改变模型，其根据患者不同阶段改变评估准备。为评估患者所处阶段，医疗专业人员必须熟悉理论知识并且接受培训。这允许相应调整策略：例如，为前意识阶段的患者提供建议不会导致行为改变；相反，探索障碍和灌输希望可能更有效。合作是动机访谈的一个重要组成部分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆让患者自己管理疾病，而不是将他们的疾病移交给其他人管理，对于COPD急性加重患者尤为重要。
3.3 长期随访
COPD患者急性加重住院后，是实施干预的好时机，但长期随访是必要的。长期随访可以增加依从性，同时可以减少患者痛苦感觉和增加关注信息。同时允许患者调整干预措施和选择设备，同意家庭成员参与培训。积极的社会支持对促进氧疗和自我管理策略的依从性是有影响的。
4.小结
实现慢病照护模式的两个或多个组件能有效减少慢性阻塞性肺病患者的医疗成本。COPD急性加重患者开展自我管理支持是很重要的。增加非药物治疗依从性的关键因素包括心理症状的及时评估和管理、呼吸系统信息的传达、自我管理技术、出院患者的长期随访。COPD急性加重后期的临床管理应该包括探索情感和急性期临床和生理的影响。提供医疗专业人员足够的时间和知识去传授针对性的自我管理技术能增加非药物治疗的依从性。
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论文作者:马丽雯1（综述）,戴路明2（审稿）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
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