【摘要】 随着二胎政策的开放，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇不断增加；剖宫产手术虽是解决难产的有效手段，但对母婴绝非绝对安全。由于剖宫产术后子宫下段组织形成瘢痕，该类妇女再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连及植入等并发症发生，导致早、中期终止妊娠的风险增加，甚至发生子宫破裂及大出血时严重影响孕妇及围生儿生命安全。本文讲述瘢痕子宫再次妊娠相关并发症的研究进展情况，旨在给临床医师处理同类病例时提供参考。
【关键词】 瘢痕子宫；再次妊娠；并发症
瘢痕子宫是指既往有过子宫手术史，经过一系列组织修复后所形成的有瘢痕的子宫；常见于剖宫产术后及子宫肌瘤剥除术后，而以剖宫产术后更普遍。据统计，我国产科孕妇剖宫产率普遍高于40%，约有60%的医院报告剖宫产率约在40%-60%之间，远远高于世界卫生组织提倡的控制剖宫产率在15%左右的目标[1]；随着剖宫产率持续增加，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇不断上升，同时再次妊娠时子宫瘢痕引起的并发症逐渐增多并影响到母婴生命安全。为了医患共同了解并重视瘢痕子宫的远期并发症的危害及注意事项，本文将瘢痕子宫再次妊娠时易发生的几个危险的并发症的研究进展情况进行讲述；具体如下：
一．剖宫产瘢痕妊娠（CSP）
CSP是一种特殊类型的异位妊娠，为剖宫产术后的远期并发症。近年来，随着剖宫产率逐渐上升，CSP发生也逐渐增多； CSP的发病机制至今未明，可能与子宫内膜损伤及切口愈合不良有关。据报道，临产前剖宫产者较产程中剖宫产者日后更容易发生CSP，说明CSP的发生与手术时机也有一定关系[2] ；近年国内外将CSP分为2种类型：孕囊向宫腔内生长的I型（内生型），早期妊娠盲目刮宫可能引起大出血，中晚期妊娠易继发感染，继发前置胎盘，甚至植入，部分也有可能生长至活产；向膀胱方向生长的II型（外生型），在妊娠早期可能引起子宫穿孔、破裂、出血，在妊娠中晚期易继发胎盘植入甚至穿透邻近的器官，增加产科出血和子宫切除风险。一旦确诊CSP，需及时清除妊娠组织，子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗CSP安全、有效，避免了清宫过程中反复盲目搔刮瘢痕部位，降低了大出血及子宫穿孔的风险[3]。
二．子宫瘢痕与胎盘相关并发症的关系
（一）前置胎盘
前置胎盘是孕晚期严重的并发症，常因孕晚期出血而危机母婴健康。Chattopadhyay等报道[4]，前置胎盘发病率为0.44%，剖宫产术后再次妊娠的前置胎盘发病率为2.54%。郭英花等报道[5] ，我国前置胎盘发病率为2.94%，剖宫产术后再次妊娠的前置胎盘发生率为7.72%。Getahun等研究报道[6]，剖宫产较阴道分娩后再次妊娠前置胎盘发生风险增加25%，剖宫产次数越多前置胎盘发生的风险越增加。其常见的病因是子宫内膜病变或受损，如孕妇高龄、剖宫产史及宫腔多次手术史是前置胎盘的独立危险因素。剖宫产术后再次妊娠时发生前置胎盘中，一旦胎盘附着于子宫瘢痕处需高度怀疑凶险性前置胎盘这是由于前次剖宫产破坏子宫内膜的完整性，引起子宫内膜炎性萎缩性改变，导致再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大伸展到子宫下段，甚至宫颈内口；或瘢痕挛缩宫腔形态改变，导致受精卵着床位置下移，从而发生前置胎盘[7]。凶险性前置胎盘的发生增加早产、产前和产后大出血、周围脏器损伤、子宫切除、输血等发生率，甚至危及孕产妇生命。近两年的研究报道显示，前置胎盘的发生率随着剖宫产率增加而上升[8]。因此，对前次剖宫产术后再次妊娠、胎盘位置异常者术前行充分评估，对怀疑前置胎盘并发胎盘植入者，术前明确诊断后择期行剖宫产术终止妊娠预后最佳[9]。目前，剖宫产术中同时行子宫切除术，是治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的重要手段，但大多数患者为育龄妇女，生理和心理上难以接受丧失生育功能，因此保留子宫的保守治疗成为产科医师的另一个挑战。随着介入治疗的发展，剖宫产术中联合介入疗法也逐渐增多，但因设备和技术的限制，具有一定的局限性。
（二）胎盘粘连及植入
胎盘植入根据胎盘绒毛植入肌层深度以及是否穿透子宫毗邻器官，可分为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透；根据胎盘植入面积分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入。剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜电切术、子宫内膜损伤等子宫手术所造成的子宫瘢痕均为胎盘植入的高危因素，还有前置胎盘、宫腔感染、多次流产刮宫、高龄妊娠等因素。近年来随着剖宫产及人工流产次数增多，胎盘植入的发生率逐渐上升。瘢痕子宫再次妊娠时可导致蜕膜形成不良，为满足胎儿生长发育所需的营养，胎盘通过增加附着面积和侵入深度以获得更多血供，胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，从而导致胎盘植入的发生[10]。由于绒毛组织侵及子宫肌层深部，粘连较紧密，可致子宫穿孔至破裂，出现大出血甚至子宫切除，危害极大。有国外学者报道[11]，剖宫产术后孕妇再次妊娠发生胎盘植入风险是无剖宫产史孕妇的35倍，3次及以上剖宫产史孕妇发生胎盘植入的风险高达67%，说明胎盘植入的发生率随着剖宫产率增加而上升；与阴道试产失败后急诊剖宫产的孕妇相比，前次择期剖宫产的孕妇再次妊娠时胎盘植入的发生率明显增加.王马列[12]等研究显示，胎盘植入也是完全性子宫破裂的原因之一。
（三）胎盘早剥
瘢痕子宫再次妊娠发生胎盘早剥的病因尚未十分明确，据推测主要病理生理是子宫部位的瘢痕使得胎盘血管发生慢性病变，导致底蜕膜出血，形成血肿，粘附并压迫胎盘母体面，使得胎盘剥离，进而出现临床症状，随剥离面积增大，病情逐渐加重，危及胎儿及孕产妇生命安全[12]。Hooria等[13]研究认为胎盘早剥的高危因素包括年龄、剖宫产史、经产妇、妊娠期高血压疾病、前次胎盘早剥史、胎膜早破及人工流产史。Pariente等[14]报道，瘢痕子宫孕妇发生胎盘早剥的发生率为2.1%，剖宫产次数增多再次妊娠时发生胎盘早剥的风险越增加，并有早剥史再次妊娠容易复发。胎盘早剥约占产前出血患者的20%-25%，产后出血严重时易导致失血性休克，还有羊水栓塞、DIC以及急性肾功能衰竭等并发症。若及时发现治疗孕产妇死亡率少见，但早剥面积越大，越危机母胎生命。
三.子宫瘢痕破裂
子宫破裂是产科凶险的并发症之一，威胁母婴生命；子宫破裂的发生率约为0.05%~1%，其中非瘢痕子宫妊娠的子宫破裂发生率约为0.1%[15]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于瘢痕部位缺乏肌纤维，再加上纤毛的侵蚀作用，在妊娠早期就存在子宫破裂风险；在妊娠晚期或分娩过程中，由于宫腔压力增大，瘢痕受机械性牵拉，使子宫瘢痕破裂风险显著增加。此外，植入性胎盘如果在第三产程强行剥离，也易导致子宫破裂。有研究显示，既往有剖宫产史的孕妇再次妊娠发生子宫破裂的风险是既往阴道分娩孕妇的37倍[16]。1、2次剖宫产后再次妊娠时子宫破裂发生率分别0.5%、2%。子宫切口选择不同，再次妊娠时子宫破裂的发生率亦有差异，子宫体部纵行切口、子宫下段纵切口、子宫下段横切口及其他切口再次妊娠时子宫破裂的发生率分别为1.2%、1.1%、0.68%、0.5%[17]。剖宫产术后再次妊娠时间间隔不同而发生的子宫破裂风险各不相同，确切时间目前仍有争议，但大部分学者研究报道剖宫产术后2-4年是再次妊娠的最佳时间[18]。临床上常用超声监测瘢痕厚度、子宫瘢痕肌层是否连续、有无缺陷等情况，预测子宫瘢痕的愈合及发生子宫破裂的风险；子宫破裂若未能及时诊断和处理可导致产褥感染、休克、弥漫性血管内凝血、羊水栓塞、产妇死亡等妊娠不良结局出现。
通过综上所述我们可以了解到子宫瘢痕是再次妊娠时发生上述并发症的高危因素，尤其是凶险性前置胎盘及胎盘植入逐年增多，原因跟剖宫产术及人工流产术次数增多有直接的关系；因此，为了避免妊娠期及分娩期不良结局的发生，严格剖宫产指征，大力宣传孕期按时产检的重要性、自然分娩的好处及剖宫产手术相关并发症的危害，科普避孕管理相关知识，提高产科质量，促进母婴健康。
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论文作者:桑杰吉,,郭红
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月下第20期
论文发表时间:2018/1/9
标签：胎盘论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 发生论文; 并发症论文; 术后论文; 发生率论文; 《医师在线》2017年10月下第20期论文;