张雄华（上海市第一人民医院宝山分院 上海 200940）
摘要：目的：讨论无肝素透析对有高危出血倾向、活动性出血患者或围手术期患者、应用肝素有禁忌证者的透析效果和预后。方法：通过对50例透析患者行无肝素透析，了解透析方式、时间对透析中凝血程度的护理观察。结果：生理盐水中洗在体外循环的抗凝中已经得到充分的肯定，透析器完全发生凝血的可能性＜6%。这些患者在透析后临床观察未发现出血加重及新的出血情况，无血栓及栓塞临床表现，血小板值无明显变化。结论：行无肝素透析既可降低出血危险，又可达到充分的透析效果。
关键词: 血液透析；无肝素；凝血；护理
[中图分类号] R248.1[文献标识码]A文章编号：
通常血液透析常规需要使用肝素，肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶一凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应。此外肝素还有催化抑凝血因子X和诱发血小板减少等作用。但对有出血倾向、已有出血或围术期的患者，其透析时一般不用肝素，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜上，引发凝血。大量资料显示：无肝素透析是引起透析患者透析器发生凝血的最常见原因，因此，如何减轻无肝素透析患者的体外凝血对于预防透析器凝血具有重要意义。为了使无肝素透析顺利进行，减少或消除促凝血因素的影响，我们采取了提高血流量，缩短透析时间，增加透析次数，定时快速冲洗透析管路和透析器，严密观察等防护措施，达到了安全有效的治疗目的。
1.临床资料
血透中心进行了50例无肝素血液透析患者的治疗，其中男性42例，女性8例，年龄24-72岁，平均年龄43.3岁，均伴发有上消化道出血，其中治愈48例患者，占96%，死亡2例，占4%。
2.方法
2.1透析器的选择 无肝素血液透析过程中，都需用大量的0.9%生理盐水进行冲洗，透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好是采用聚乙烯醇膜和血仿膜。
2.2肝素预冲 先用0.9%生量盐水500ml+40mg（即5000U肝素相当于0.8ml），充盈透析器和透析管路，然后闭路循环20-30分钟，在建立体外循环时，再用0.9%生理盐水500ml，将预冲液全部冲掉再上机进行血液透析。
2.3血流量 为了防止透析过程中出现凝血，血流量的大小至关重要，血流量每分钟不应低于200ml，一般为240ml-280ml/分钟，否则凝血的机率很大。
2.4透析过程中的冲洗方法 为了防止血液透析过程中出现凝血现象，一般上机后每隔20-30分钟，用0.9%生理盐水200-250ml，快速冲洗透析器1次。
2.5调节超滤率 血液透析中的超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量计算进去。
2.6无肝素血液透析时间 一般情况下需要2个半小时至3个小时，时间不宜太长，凝血机制与血液透析时间长短成正比。
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3.护理体会
3.1密切护患关系，做好心量护理 与患者多沟通多交流，安抚患者的思想情绪，做好患者的思想工作，根据不同的心理特点予以心理疏导，树立正确的人生观。教育家属不应歧视患者，使患者感受到家人的关怀和社会大家庭的温暖，以崭新的精神面貌迎接未来的生活。
3.2饮食护理 进食应循序渐进。开始进食速度宜慢、少食多餐，合理营养，宜清淡、高热量、高维生素、优质动物蛋白的饮食（如牛奶、牛肉、瘦肉、鱼肉、鸡蛋等），禁止植物性蛋白饮食（如豆类）。指导透析期间的饮食与饮水量，每日总进液量应为尿量加500ml，特别限制入水量，体重增长不宜超过0.5kg/天或干体重的5%，避免或减少透析时的不舒服症状。
3.3大便护理 观察大便的颜色、量，性状，大便颜色由鲜红色转为黑色，说明出血情况好转。
3.4透析前护理 评估病人的生命体征，准确测量并记录患者的体重，病人的一般状况及瘘管的血流量，协助取坐位或平卧位，准备好透析用药及抢救用药，检查透析器，然后连接好透析机器、管路及透析液，熟悉各种管路正确的使用方法及注意事项，保持各导管、瘘管的清洁、无菌；密切观察导管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况，待各项指标稳定后开始上机进行透析操作。
3.5透析过种中的护理 为了防止凝血阻塞透析器的管道，应加强观察巡视，有条件时应注意病人的出凝血时间，特别要观察患者的静脉压，上机时的静脉压必须及时准确的记录，整个透析过程中，应动态观察患者的静脉压，如患者静脉压增高，可增加0.9%生理盐水冲洗透析器的次数，如冲洗后静脉压仍持续增高（血液透析机会自动报警），并出现血液颜色变深，透析器出现黑线条，动静脉壶的血液分层，提示有凝血危险，应尽快下机，以防发生凝血导致血液丢失。
3.6透析后的护理 下机时，先拨动脉端穿刺针，回血后再拨静脉端穿刺针，严格做好穿刺部位皮肤消毒，按规程做好无菌操作，掌握好正确的按压点，尽量避免更换按压下敷料时造成穿刺点的污染。对透析结束后的病人，应待充分止血包扎好后方可离开透析中心。加强病人透析间歇期的自我护理自导，嘱患者多休息，不要过度劳累，防止受凉或上呼吸道感染。勿用造瘘的肢体干重体力活，肢体不能过度弯曲，不能测血压及静脉输液，冬季注意保暖，袖口不宜过紧，24小时内禁止擦洗穿刺点。密切观察患者的病情变化，作好宣教，避免透析并发症的发生。
4.结果
50位肾衰竭高危出血倾向患者经过精心的治疗和护理后，原有的出血现象未加重，病情得到很好的控制，顺利出院。
5.讨论
本组采用的无肝素透析方法是可以顺利进行的，它可使高危出血患者在透析中出血危险降到最低，肝素具有全身抗凝作用，对高危出血患者透析往往会加重出血，因此做无肝素透析时应采取如下预防措施：要选择好血管通路，保证足够的血流量，在患者能耐受的前提下，血流量也尽可能高，最高可达300~400ml/min，根据患者凝血时间长短，可每隔15~60分钟快速冲洗透析器及管路1次，在透析时要加强巡视，密切观察透析器及管路中的血液颜色是否加深，静脉壶是否变硬，透析器是否出现黑色线条，动脉压、静脉压及跨膜压的高低等，如出现凝血现象尽早更换透析器和血管路，对于易发生透析器凝血的患者采取缩短透析时间，增加透析次数的治疗方案，每次透析2~4小时，这样可提高透析效率，达到充分透析的目的。
参考文献：
［1］季大玺.连续性血液净化［M］.南京：东南大学出版社，2004:85.
［2］程建萍，林秋华.无肝素透析的护理［J］.当代护士,2010,11(1):105-106.
［3］聂月池.血液透析器出现凝血的原因分析和护理［J］.现代护理,2008,14(15):1666-1667.
收稿日期：2015-11-10
论文作者:张雄华
论文发表刊物:《健康文摘》2015年第9卷第11期
论文发表时间:2016/4/27
标签：肝素论文; 患者论文; 凝血论文; 血液论文; 静脉论文; 生理盐水论文; 管路论文; 《健康文摘》2015年第9卷第11期论文;