【摘要】急性肾损伤（AKI）是心脏术后一种常见且严重的并发症。体外循环下心脏手术后AKI的发生可引起其他有害并发症的增加，给临床治疗带来诸多困难，并使患者住院时间延长，住院费用增加，死亡率增加。临床为了降低患者心脏术后不良并发症，特别是急性肾损伤的发生率，就必须得明确其影响因素，故本文就患者术前，术中及术后等引发AKI可能的因素进行总结，指导临床预防和治疗AKI。
【关键词】急性肾损伤；影响因素
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0005-02
【Abstract】Acute kidney injury(AKI)after cardiac surgery is a common and serious complication.AKI after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass may result in an increase in other harmful complications caused many difficulties for clinical treatment,and to prolonged hospitalization,increased hospital costs,increased mortality.In order to reduce clinical adverse complications after cardiac surgery patients,particularly the incidence of acute kidney injury,it must have a clear impact factors,Therefore,thepreoperative,intraoperative and postoperative triggered AKI possible factors were summarized,the clinical prevention and treatment of AKI.
【Key words】Acute kidney injury;Influence factor
急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是外循环下心脏手术后的一个常见而严重并发症，一旦发生，预后极差，死亡率高，受到医学界的广泛关注。临床明确其术后发生AKI的致病因素，才能更好地采取措施预防，降低术后AKI发生率。故本文就体外循环下心脏手术术后并发AKI影响因素做如下综述。
1.术前因素
1.1 术前肾功能不全
心脏术后发生AKI的患者往往术前本身就伴有肾功能不全，大样本研究资料显示，该研究比较了两组患者的临床资料，发现术前Scr＜200umol/L（19172例）和术前Scr＞200umol/L的两组患者，术后AKI的发病率分别为0.7%和13.6%。另一文献[1]报道了46个研究结果表明术前肾小球滤过率降低也是术后发生急性肾功能不全的重要因素。可见心脏术后急性肾损伤发生与术前血肌酐，肾小球滤过率水平密切相关。
1.2 患者年龄
Naughton等研究报道[2]患者大于75岁行体外循环下心脏手术是其术后并发AKI的独立危险因素OR 2.0(95%CI 1.28,3.11)。另有国内学者杜英杰等报道表明患者年龄是心脏术后发生AKI的独立危险因素。
1.3 糖尿病
何建斌等研究报道，其对2298例患者进行多元回归分析得出血糖与术后发生AKI的关联（OR1.005，P=0.001）。心脏手术围术期血糖波动大于50mg/dl可增加术后急性肾损伤的风险。糖尿病对心脏术后AKI的发生影响可能与糖尿病引起的糖尿病肾病，肾动脉粥样硬化有关。
1.4 性别
Thakar等对31677例行体外循环下心脏手术患者分析发现，男性（n=22021 69.5%）女性（n=9665 31.5%），Logistic回归分析显示，女性是术后AKI的危险因素（OR 0.48，CI 0.21-0.75，P＜0.001）。
1.5 术前IABP使用
Karkouti等研究表明IABP的使用是术后AKI发生的危险因素，究其原因仍不清楚，而有研究报道[3]，术前择期置入IABP的手术患者未出现明显的肾功能损伤。但Vohra等人的研究报道则表明接受体外循环的高危患者，术前择期使用IABP可能会降术后AKI的发生率。使用IABP究竟对术后AKI的影响如何，有待进一步研究。
1.6 造影剂引起的肾毒性损害（CI-AKI）
患者一般在术前24小时内接受冠状动脉造影术检查。学者研究发现[4]，大剂量造影剂的使用会造成肾功能损伤。其机制主要有三：一是造影剂的直接毒性作用；二是导致红细胞皱缩，微血管床血流量下降；三是高张状态。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在有糖尿病，原有肾功能损害或使用一些血管活性药物，血管紧张素转化酶抑制剂等，此时使用造影剂更易加重肾脏损害。
2.术中因素
2.1 手术类型
手术类型是体外循环心脏手术后发生AKI的重要危险因素。有文献报道[5]，CABG患者术后AKI患病率最低，为2%～5%，瓣膜手术或联合手术术后AKI患病率30%，复杂手术（主动脉瘤腔内修复手术或主动脉夹层动脉瘤手术）高达10～50%，可见手术越复杂，术后患AKI的风险就越高。
2.2 血液稀释
近年加拿大有学者在一项前瞻队列研究中发现心脏手术术中危险因素与血液稀释和输血量有密切关系。血液的稀释虽可减少输血量并可降低低温所致的血粘度和全身血管阻力增加，但降低了血浆胶体渗透压和静脉压，使水分外漏入间质，影响血液携带氧的功能，不利于心，肾的功能。
2.3 CPB手术时间
CPB时间的延长与AKI的发生有着显著的相关性，Mangano等研究表明CPB＞180分钟患者发生AKI的危险性是CPB＜120分钟患者的4倍。
3.术后因素
3.1 术后低心排综合征
陈绪军等对2242例患者术后急性肾功能不全患者危险因素的Logistic多元回归分析结果显示：术后低心排OR2.063(95%CI 1.272～3.321 P＜0.004)认为其是心脏术后并发AKI独立危险因素。成人患者术后收缩压低于90mmHg持续1小时以上即可引起肾功能损伤，低心排如不及时纠正，持续24小时，则导致肾损伤发生率更高，而出现低心排之后，大剂量升压药物的使用，可引起肾血管收缩，加速肾功能损伤。
3.2 术后感染
术后脓毒症感染被认为是心脏术后引起AKI的因素。Bagshaw等报道在重症监护病房中，诊断为脓毒症的患者约42％伴有不同程度急性肾损伤（AKI），并看到在AKI患者中其直接诱发因素32％为脓毒血症。
3.3 术后利尿剂及血管活性药物的使有
研究结果表明，术后应用利尿剂仅可能增加患者的尿量，无法改善患者的临床结局；而王萍等对2482例行心脏手术的患者，其中303例术后应用肾上腺素类血管活性药物患者资料进行回顾性分析得出，术后出现心功能不全的的情况下应用肾上腺素血管活性药物利大于弊。至于血管活性药物应用的肾脏副作用，崔琴等研究报道，肾上腺素、去甲肾上腺素的副作用具有剂量依赖性，在常用的剂量情况下是安全的。目前对于心脏术后血管活性药物的使用对肾功能的影响临床还存在争议，尚须进一步研究。但在术后出现心功能不全时使用血管活性药物的同时，定期监测患者肾功能变化，以便及时调整血管活性药物用量，可以预防应用血管活性药物导致的急性肾损伤。
3.4 贫血及术后输血量
贫血可导致术后输血的患者AKI发生率增高。有结果显示，在对12388例成人接受体外循环下心脏手术的患者分析得出:4.1%贫血患者术后发生AKI（n=94/2287），1.6%非贫血患者术后发生AKI（n=162/10101）P＜0.0001,2113例配对患者分析，贫血患者术后发生AKI较非贫血患者高（3.8%VS2.0%P=0.0007）；而贫血患者输血3个单位红细胞发生AKI比例从1.8%上升到6.6%（P＜0.0001），而非贫血患者输3个单位红细胞发生AKI比例从1.7%上升到3.2%（P=0.1）。因此，减轻术前贫血，术中彻底止血，尽量减少围手术期输血量是防止AKI发生的有效措施。
4.总结和展望
总之，引起心脏术后急性肾功能损伤(AKI)的因素很多。虽然这些不利影响因素多，但针对发生AKI的危险因素积极采取措施，术前进行详尽的风险评估，积极治疗术前贫血；术中尽量缩短体外循环时间，加强肾保护；术后积极处理低血压，减少输血量，避免呼吸衰竭，还有随着胸腔镜等微创技术逐步用于心脏手术，体外循环设备的改进、手术技术的提高及心脏围手术期管理水平的提升，心脏术后不良并发症，特别是急性肾损伤的发生率，必将进一步降低。
【参考文献】
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论文作者:成添,王戈楠
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
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