宁夏石嘴山市第一人民医院神经外科
[摘要] 目的 分析颅脑外伤合并视神经损伤的诊断与治疗。方法 回顾分析2013年3月至2016年3月期间在我院诊治的30例颅外伤合并视神经损伤患者临床资料，分析临床诊断标准和治疗方法。结果 30例患者中显效20例，占66.67%；有效7例，占23.33%；无效3例，占10.0%；临床治疗有效27例，总有效率为90.0%。结论 早期诊断颅脑外伤合并视神经损伤并及时给予手术治疗，可以有效避免患者视力永久性减退或者失明，具有重要的临床意义。
[关键词]：颅脑外伤；视神经损伤；诊治
视神经损伤是临床颅脑损伤患者较为严重的并发症之一，临床虽然不多见。但是由于颅脑外伤患者早期意识状态较差，或者伴有眼睑重症，所以早期合并视神经损伤临床难以发现，容易发生漏诊，继而延误了临床治疗的最佳时机，导致患者发生视力永久性减退或者失明[1]。在临床中颅脑外伤合并视神经损伤患者大多为单侧视力神经损伤，其病发率较低，损伤轻度者会出现视力下降、视神经萎缩，损伤严重者可能会引起失明，因此临床应该重视对其早期的诊断，并及时给予手术治疗，尽量做到早诊断、早治疗。本文作者结合2013年3月至2016年3月期间在我院诊治的30例颅脑外伤合并视神经损伤患者临床资料，分析颅脑外伤合并视神经损伤的诊断标准和治疗方法。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析2013年3月至2016年3月期间在我院诊治的30例颅脑外伤合并视神经损伤患者临床资料，其中男性22例，女性8例；年龄23-64岁，平均年龄（42.194.32）岁；车祸致伤16例，打击伤8例，坠伤6例；其中CT检查显示视神经管骨折8例，眶外侧壁骨折6例，额部线性骨折4例，额眶颞部骨折10例，筛骨骨折2例。自受伤到就诊于我科的时间最短6小时, 最长15天，受伤时均有时间长短不同的昏迷史。
1.2临床表现 患者伴有不同程度视力下降，瞳孔不同程度散大，间接光反射存在，直接光反射出现Gunn现象或消失[2]。
1.3临床诊断标准 在临床患者眼球未受损伤，眼科检测仪除外角膜、晶体、视网膜病变进行辅助检查，诊断标准：（1）CT等辅助检查显示视神经管骨折；（2）患侧瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在；（3）患者视力下降明显，甚至失明，视野明显缺损；（4）进行视觉诱发电位检查显示P100波幅低平，潜伏期延长，甚至有视觉诱发电位极小或者完全消失现象；（5）眼底检查显示视乳头水肿充血，发生生理凹陷消失，边界模糊不清。因此，临床出现（1）不能确定有视神经损伤，应该注意观察患者视力改变以及临床眼部症状，出现（2）时可认为存在视神经损伤，同时出现（1）、（2）、（3）中任意2项时，可认为有视神经损伤存在。需要注意的是临床放射检测神经管骨折不是十分准确，并且检查未见骨折情况时同样不能排除存视神经损伤发生。视觉诱发电位检查可以提示存在视神经及视路损伤。在临床诊断中应该注意观察患者瞳孔变化，分析瞳孔变化与颅脑损伤病情是否相符，如果不符出现一侧瞳孔直接光反射情况，间接光反射存在应该考虑为侧视神经损伤，并及时给予相应治疗[3]。
1.4治疗方法 临床治疗颅脑外伤合并视神经损伤患者，主要是抢救患者的生命，对危及患者生命的颅脑损伤予以优先处理。故颅内存在血肿的早期应该与手术清除，必要时进行骨瓣减压治疗，并结合对症药物治疗，控制颅内高压，在患者生命体征稳定后及时治疗视神经损伤。视神经损伤手术通常采用视神经管减压术，并在术后给予脱水减压、止血、抗炎治疗、改善循环、神经营养、激素冲击等治疗[4]。具体的手术方法:依据患者颅内血肿的部位选择合适的开颅方式，首先进行颅内血肿清除术，待血肿清除结束后将硬脑膜剥离至眶尖部。如果存在骨折可清除碎骨片，如果无骨折采用微磨钻钻磨除视神经管上壁、外侧壁，暴漏视神经后在直视下检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若存在鞘膜破裂或者存在鞘内出血，进行切开鞘膜减压；若存在硬脑膜破损或前床突骨折移位，需剪开硬脑膜探查视交叉、颅底结构，得到充分减压后缝合硬脑膜。总之手术治疗过程中，应选择合适的颅外入路，尽量减少对患者的损伤，并严谨操作保证手术的安全进行。
1.5观察指标及疗效判定标准 观察临床患者临床治疗有效率。疗效判定标准：显效：患者治疗后视力在1.0以上或者恢复伤前视力；有效：视力较治疗前有明显恢复，提高了3行以上；无效：视力较治疗前无明显改善，甚至视力有所下降[5]。
2结果
30例患者中有效7例，占23.33%；显效20例，占66.67%；无效3例，占10.0%；临床治疗有效27例，总有效率为90.0%。
3讨论
临床颅脑外伤合并视神经损伤患者较为少见，但是研究显示：视神经损伤与其解剖结构有密切的关系。在颅脑外伤合并视神经损伤中，常见的是视神经管内段骨折，其次是进入颅内处。由于视神经管内空间密闭，加之硬脑膜与周围骨壁紧密相连，所以骨折或冲击会造成管内压增高，从而造成视神经损伤甚至断裂，或者出现神经管骨折嵌入情况，引起视神经撕裂、神经鞘内出血压迫加重损伤，如果临床治疗不及时，会导致神经炎性反应、变形甚至坏死[6]。
由于颅脑外伤多为急性症状，加之合并视神经损伤，临床通常将治疗和诊断集中在救治患者生命上，忽略了视神经损伤的治疗和诊断，从而延误视神经损伤治疗的最佳时机，可能造成患者视力下降或者失明，严重影响患者的健康。因此，临床对于颅脑外伤合并视神经损伤患者的治疗，应该做到早期及时诊断和治疗，对于意识状态差、难以判断的患者，应该与实验室、CT检查以及视觉诱发电位等检查相结合。手术治疗是治疗视神经损伤的有效手段，具有操作空间大，对眶骨骨折复位效果好的特点，适合无颅内血肿，损伤较轻的患者。如果在开颅手术发现合并视神经损伤患者，应该及时给予减压术治疗，以促进患者视神经功能的恢复。
通过以上的分析，提出神经管减压术的适应证：（1）患者清醒时视力进行性减退或者极度低下；（2）通过X线、CT辅助检查后显示神经管骨折者；（3）患者合并颅内血肿或脑挫裂者。临床对于手术前无神经损伤的表现，但在手术中发现眶骨骨折的患者是否进行神经管开放减压治疗存在一定的争议[7]。部分学者认为应该依据视力下降情况决定是否手术治疗，而不是依据神经管该组合决定是否手术。但也有报道提示术前视力无损害，开颅术中发现神经管骨折未进行处理，术后患者失明[8]。
总而言之，颅脑外伤和并视神经损伤患者通常由于颅脑外伤严重，临床医生注重对患者的生命的抢救，忽视了对视神经的检查，因此延误视神经损伤治疗时机，造成不可逆的影响。因此，在临床中应该高度重视颅脑外伤合并视神经损伤患者的早期诊断和治疗，在第一时间内进行颅脑外伤治疗时，注意观察患者早期瞳孔的变化。如果瞳孔改变与颅脑外伤不符，应该给予X线、CT等辅助检查，以提高早期对视神经损伤的诊断，从而积极给予治疗。对于有早期手术指征的患者，尽早进行减压术治疗，以促进患者视功能的恢复。故视神经损伤的诊断和治疗也应该是神经外科医生需要掌握和了解的技能，利于早期发现并抢救视神经损伤，抓住临床治疗最佳时机，减轻视神经继发损伤造成的不良预后效果。
参考文献
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论文作者:方占海 陈磊，姬明
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/9
标签：视神经论文; 损伤论文; 颅脑论文; 患者论文; 外伤论文; 视力论文; 神经管论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;