（青海大学附属肿瘤医院肿瘤二科；青海西宁810001）
【摘要】 腋窝前哨淋巴结活检( SLNB)技术是通过淋巴从内注射示踪剂以探测出前哨淋巴结并手术取出后进行活检的一种外科技术，现在广泛用于乳腺手术术前腋窝分期的评价。乳腺前哨淋巴结活检技术可以较为准确的在术前确定患者的腋窝淋巴结分期，避免对腋窝淋巴结阴性的病人行腋淋巴结清扫术，从而避免与其相关的手术并发症，提高患者的生活质量。本文从乳腺癌各分期SLNB 的适应证；示踪剂的使用；新辅助化疗后SLNB的应用；内镜下SLNB方面进行分析与综述，总结乳腺前哨淋巴结活检技术的最新研究进展。
关键词：腋窝前哨淋巴结活检技术；适应症；示踪剂；新辅助化疗；内镜
Clinical research progress of sentinel lymph node biopsy in breast cancer
Abstract Axillary sentinel lymph node biopsy (SLNB) technology is a surgical technique through lymphatic injection of tracer to detect the sentinel lymph node, then taken them out by surgical and biopsy were performed。Now it is widely used in breast surgery preoperative axillary staging evaluation. Mammary sentinel lymph node biopsy technology can be more accurate in the axillary lymph node staging of patients with preoperative determine, which could avoid line axillary lymph node negative patients with axillary lymph node cleaning operation, as well as avoid the surgical complications associated with it, so greatly improve the quality of life with patients.This paper summarized the latest research progress of sentinel lymph node biopsy in mammary gland through analysis and review the research datas on the application of SLAB for each stage of breast cancer; the use of tracer, the use of new adjuvant chemotherapy; the endoscopic SLNB。
key words Axillary sentinel lymph node biopsy technique; adaptation disease; Tracer; Neoadjuvant chemotherapy; endoscopic
乳腺癌是如今全球女性最常见的恶性肿瘤之一，从世界范围来看，其发病呈逐年上升的趋势。我国虽然属于乳腺癌低发国家，但近20年来特别在京、沪、广等大城市，发病率显著上升[ ]。前哨淋巴结（SLN）是指从原发病灶向淋巴池引流所经过的第一个或数个淋巴结，腋窝前哨淋巴结活检技术（SLNB）是指通过注射示踪剂标记前哨淋巴结并取其进行病理活检，以活检结果预测腋窝淋巴结分期的技术。SLNB现作为乳腺癌术前确定腋窝淋巴结分期的一个重要手段已得到广泛应用，并逐渐替代腋窝淋巴结清扫术成为早期乳腺癌的首选[ ]。本文就SLNB技术的临床研究进展做论述。
1、SLNB的适应症：
根据《乳腺癌NCCN指南（2017年）版》[ ]，前哨淋巴结活检作为乳癌的全身治疗前的评估手段，广泛用于导管原位癌、I期、II期、IIIA期乃至于大部分可切除术的浸润性乳癌以明确腋窝分期，（如果患者适合并志愿进行前哨淋巴结活检，则推荐进行SLNB来进行腋窝淋巴结分期。）以下将基于《乳腺癌NCCN指南（2017年）版》对SLNB在乳腺癌各个分期的应用进行论述。
1.1：导管原位癌
对于导管原位癌患者，如果未获得明确的浸润性乳癌和腋窝淋巴结转移证据，理论上不需进行腋窝淋巴结清扫，国外学者的研究表明：23%的导管原位癌患者在进行保乳手术后会发展为浸润性乳癌，但是临床上腋窝前哨淋巴结显著阳性的患者很少，所以对于导管原位癌的患者可以不行SLNB。如果在术后组织病理学显示浸润性癌症，SLNB仍然可以考虑[ ][ ]。也有国内学者认为，对于肿瘤相对较大,有微小钙化,粉刺样坏死和Her - 2阳性的患者,更有可能出现腋窝淋巴结转移，应该在这部分病人进行SLNB[ ]。此外，美国临床肿瘤协会通过PubMed和Cochrane图书馆搜索2012年至2016年7月的随机对照试验，系统评价，荟萃分析和临床实践指南进行收集分析，得到了原位导管癌可以进行术前的SLNB的结果[ ]。
1.2 浸润性乳癌(可行手术)
国外研究表明，早期进展期乳腺癌的患者，大约9.2%的患者会出现腋窝淋巴结的转移[ ]，SLNB的应用旨在明确患者的腋窝淋巴结分期，2001年在美国宾西法尼亚州进行的关于前哨淋巴结乳腺癌的应用会议中，专家们达成了共识：当前哨淋巴结的检出率大于90%时，前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结分期的评估可以替代手术清扫对腋窝淋巴结分期的评估[ ]。根据最新的NCCN指南，对于临床上腋窝淋巴结阴性的浸润性乳腺癌患者，在进行腋窝淋巴结的超声检查后，可以在全身治疗之前行淋巴结的细针穿刺或粗针穿刺活检；对于临床上腋窝淋巴结阳性的患者，需要在全身治疗之前行腋窝淋巴结穿刺活检；如穿刺结果为阴性，可在全身治疗前后进行前哨淋巴结活检；如穿刺结果为阳性，则需要在全身治疗之后再次评估腋窝淋巴结的临床分期，如果也为阳性，则术中需行腋窝淋巴结清扫；如果穿刺结果为阳性但临床为阴性或在全身治疗后变为阴性，则需要进行前哨淋巴结活检[ ]或直接行腋窝淋巴结清扫。
1.3 Paget’s病
根据《乳腺癌NCCN指南（2017年）版》，对于乳腺未发现病灶的单纯Paget’患者，可行单纯乳房切除+伴或不伴乳房重建的SLNB或行包括乳头乳晕符合体（NAC）的肿块切除+不伴放疗的SLNB。
1.4：不可手术的晚期乳腺癌、复发、炎性乳癌
根据《乳腺癌NCCN指南（2017年）版》，对于晚期乳腺癌及炎性乳癌的患者行SLNB失去临床意义，不推荐使用。对于保乳手术后复发的患者，行SLNB在技术上是可行的，但准确性还未得到论证，切在乳腺切除后，SLNB的预后价值未知，国外有研究表明：在乳房局部切除后行SLNB由于手术原因，在实际操作中很难实施[ ]，所以不推荐进行SLNB。
2、SLNB示踪剂的使用
前哨淋巴结活检技术应用过程中需示踪剂的使用来找出并标记所需活检的前哨淋巴结，选择示踪剂的原则1：必须只能被淋巴系统如淋巴管、淋巴结吸收2：必须在肿瘤周围的淋巴管及淋巴结中能停留较长时间，并能较为清晰的显示3：对人体没有毒副作用。目前使用的示踪剂有4类：1：染料剂2：放射性核素显像剂 3：荧光显像剂4：染色剂与放射性核素显像剂的联合应用，近年研究较多的有纳米碳染色剂及吲哚菁绿荧光显像剂。
2.1 染料剂
目前国内应用最多的染色剂是亚甲蓝，染色剂有着价格低廉、染色快、操作简单等优点，但对术者的要求较高，主要依赖术者的操作经验，并且还存在褪色快，对局部皮肤损伤大，大面积蓝染从而影响术野的缺点。
2.2 放射性核素示踪剂
目前常用的放射性核素有99Tcm标记的胶体类及大分子物质，前者主要有99Tcm-硫化锑胶体，99Tcm-硫胶体，后者主要包括99Tcm-右旋糖酐、99Tcm-脂质体等，国内研究表明[ ]：放射性核素标记前哨淋巴结有敏感性高、特异性好的优点，但是由于放射性核素示踪剂的制备条件要求较高，探测过程较其他方法更加复杂，所以目前在国内的应用较少。
2.3 染色剂与放射性核素示踪剂的联合应用
这种方法目前在国内研究较多，如前所述，染色剂对术者的要求较高，基本依靠术者的经验决定染色剂的注射位置，如染色剂不能准确标记到前哨淋巴结的位置则会造成假阴性的结果，而放射性核素则可在术前于腋窝先找出“热点”，从而更加准确的发现前哨淋巴结，染色剂有利于区分前哨淋巴结与周围组织，这种方法在理论上可较为有效的提高SLNB的成功率并降低假阴性率。国内一些学者的研究也印证了这个观点[ ][ ]。.
2.4 纳米碳染色剂及吲哚菁绿荧光显像剂
2.4.1纳米碳染色剂
亚甲蓝是国内行SLNB以来使用最多的染色剂，其在染色的过程中经常会出现组织的大面积蓝染，因而提高了找出标记的前哨淋巴结的难度，这让本就依赖术者经验的染色剂标记的SLNB更加困难，但染色剂所具有的价格低廉、操作简单等优点是人们不愿舍弃的，纳米碳作为一种新型染色剂既具有上述染色剂的优点，又不易造成局部组织的大范围染色[ ]研究表明，纳米碳相对于亚甲蓝定位更准确，特异性更强[ ]。
2.4.2 吲哚菁绿（ICG）荧光显像剂
吲哚菁绿作为一种常用的示踪剂，主要用于肝血流量及清除率的测定，吲哚菁绿注射入乳腺组织中的淋巴管内，通过荧光成像仪观察吲哚菁绿所激发的荧光从而清楚的标记出组织内淋巴的引流路线包括淋巴管和淋巴结，从而找出前哨淋巴结[ ]。荧光技术作为一项新兴的技术，有着理论上优于传统示踪剂的准确性和特异性。但在实际操作过程中，由于ICG标记后需要在较为苛刻的条件下进行观察，并且需要专业的荧光探测仪，操作复杂。且ICG进入人体后由于颗粒较小容易标记出二、三级淋巴结，荧光的穿透力也未得到准确的认证，一旦荧光所标记的前哨淋巴结不能被观察到则将造成假阴性结果。目前吲哚菁绿（ICG）为代表的荧光示踪剂在临床上存在较高的假阴性率[ ]，有待进一步完善完善。
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3.新辅助化疗对SLNB的影响
新辅助化疗作为进展期乳腺癌全身治疗的一部分，广泛用于临床分期较晚，手术价值不大的进展期乳腺癌，从而降低肿瘤分期达到可切除的范围，而化疗会在组织学上影响腋窝淋巴结，如使化疗前阳性的淋巴结转为阴性，使淋巴管纤维化、坏死，从而改变淋巴管的引流方向。有研究表明新辅助化疗后手术检出的腋窝淋巴结总数和阳性淋巴结数都少于新辅助化疗前[ ]。如在新辅助化疗前行SLNB，则新辅助化疗后腋窝分期切实得到降低的患者就不能受益；如在新辅助化疗后行SLNB，又存在较高的组织学假阴性率。那么新辅助化疗是否会影响SLNB的准确率和成功率，有学者研究认为新辅助化疗后SLNB的准确率，特异性，灵敏度等主要指标的临床意义均无改变[ ]。也有学者认为新辅助化疗会造成较大的假阴性率，新辅助化疗前的SLNB更加可靠[ ]，然而也有学者认为，SLNB假阴性的患者虽然可能在理论上增加了局部复发率，但很可能对总体存活率没有影响[ ].。因此关于对新辅助化疗患者行SLNB的时机选择仍有争议。
4.乳腔镜下SLNB
乳腔镜是近年在乳腺手术微创的发展趋势下出现的一种新术式，具有相对于传统手术创伤小、出血少、术后恢复快等优点，可广泛用于用于乳房切除、腋窝淋巴结的清扫与乳房重建[ ]-[ ]。乳腔镜相对于传统的前哨淋巴结活检具有较大、清晰的视野，理论上可以更加准确的定位前哨淋巴结并便于取出，目前国内外的许多研究都表明在乳腔镜下进行前哨淋巴结活检与传统的前哨淋巴结活检具有相似的准确率与假阴性率[ ]，跟有学者预言乳腔镜下的SLNB将取代传统的SLNB ]。
5.对SLNB的展望
SLNB技术自运用于临床以来，经过大量的实践研究，准确性和可行性得到可靠证实，适用范围逐渐扩大，现广泛用于乳腺癌腋窝淋巴结分期的确定。研究表明SLNB技术使许多以往需要行腋窝淋巴结清扫手术的患者避免了不必要的手术创伤，大大提高了患者的生活质量[ ]，目前SLNB还有很大的潜力，随着SLNB技术的不断发展完善，在不久的将来有望更加方便有效，能跟加准确的确定患者的腋窝淋巴结分期，为广大乳腺癌患者带来福音。
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论文作者:邸世恺 沈国双 马志军 张希全
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/11/1
标签：淋巴结论文; 腋窝论文; 前哨论文; 乳腺癌论文; 染色剂论文; 患者论文; 阴性论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;