（2江油市九0三医院 四川 江油 621700）
（3江油市第二人民医院 四川 江油 621700）
【摘要】目的：调查江油地区社区获得性呼吸道感染患者分离主要细菌的耐药性，为本地区呼吸道感染治疗提供依据。方法：收集2015年1月—2016年12月江油地区社区获得性肺炎患者首次标本分离的1195例菌株，其中流感嗜血杆菌438株，肺炎链球菌365株，肺炎克雷伯菌143株，金黄色葡萄球菌125株，卡他莫拉菌116株，A群链球菌8株；用微量肉汤稀释法测定常规抗菌药物的MIC值；采用WHONET-5.6软件统计与分析菌株对受试抗菌药物的敏感度。结果：江油地区社区获得性呼吸道感染，在纳入分析的呼吸道常见六种菌中，流感嗜血杆菌占36.7%，肺炎链球菌占30.5%，肺炎克雷伯菌占12.0%，金黄色葡萄球菌占10.5%，卡他莫拉菌占9.7%等。肺炎链球菌菌和A群链球菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类均高度敏感（＞95%），未检出对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株，PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）分离率2.7%；流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对测试的12种抗生素，未发现对三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、氧氟沙星耐药菌株，但卡他莫拉菌比流感嗜血杆菌更耐药，β-内酰胺酶实验阳性率也更高，前者为31.0%（36/116）、后者为21.9%（95/438）；几乎所有（99.3%）受试肺炎克雷伯菌对亚胺培南及美罗培南显示敏感，在治疗肺炎克雷伯菌选择抗生素上，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶敏感率高于第一、二代头孢菌素，但是不及喹诺酮类敏感如环丙沙星（89.5%）、左氧氟沙星（94.4%）敏感；125株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16%（20/125），对头孢菌素、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、利福平、四环素等抗生素敏感率均超过80%。结论：引起本地区CAP（不含非典型肺炎和病毒性肺炎）以细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为主，其次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，本地区初次诊断CAP可选用阿莫西林克拉维酸、第三代头孢菌素，重症CAP可联用阿奇霉素、呼吸氟喹诺酮类等广谱而强有力的抗菌药物进行治疗。但是，当找到病原菌应根据药敏实验降阶梯治疗，选用窄谱、有效、安全、经济的抗生素，最终做到精准治疗。
【关键词】社区获得性肺炎；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；耐药监测；精准治疗
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）02-0023-03
Surveillance of isolated bacterial resistance in 1,195 patients with community-acquired pneumonia
Chen Ling1,Yang Chuansong1 (Corresponding author),Li Jia2,Zhang Qin3,Xiao Jin1,Zhao Xingli 1.
1 Jiangyou People's Hospital,Jiangyou,Sichuan 621700,China;
2 The 903th Hospital of Jiangyou,Jiangyou,Sichuan 621700,China;
3 Jiangyou Second People's Hospital,Jiangyou,Sichuan 621700,China
【Abstract】Objective To investigate the drug resistance of main bacteria isolated from community acquired respiratory tract infection patients in jiangyou area,and to provide basis for the treatment of respiratory tract infection in this area.Methods Choose from January 2015 to December 2016,1195 strains isolated for the first time were collected,and MIC values of routine antibiotics were determined by microbroth dilution.Results No drug-resistant strains of cephalosporin,amoxicillin/clavulanic acid and ofloxacin were found in the third generation of cephalosporin.The sensitivity of the third generation cephalosporins was higher than that of the first and second generation cephalosporins, but not as sensitive as that of quinolones.Conclusion Amoxicillin clavulanic acid and the third generation cephalosporin can be selected for the initial diagnosis of CAP in this region.Severe CAP can be treated with azithromycin,respiratory fluoroquinolones and other broad-spectrum antibiotics.
【Key words】Community-acquired pneumonia;Streptococcus pneumoniae;Haemophilus influenzae;Drug resistance monitoring; Accurate treatment
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是临床上的常见病多发病，但有一定的地区差异和季节性，CAP诊断指南[1]中要求“尽早（建立临床诊断4h内）开始初始经验性抗菌治疗”，所以掌握本地CAP的主要细菌结构分布以及耐药性，对本地区CAP患者诊疗有一定的理论依据。现报道如下。
1.材料与方法
1.1 菌株来源和标本质量评估
菌株来源：入院48h内标本分离的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌。标本为痰液、灌洗液等，对于严重感染者引起的菌血症患者进行血培养并分离致病菌。社区获得性肺炎诊断标准按操作指南[1]，具体标本采集及运送统一按《全国临床检验操作规程》[2]进行。痰液标本进行涂片镜检，白细胞＞25/低倍镜且鳞状上皮细胞＜10/低倍镜，则视为合格标本，然后进一步培养、分离、鉴定及药敏。
1.2 入选标准
在医院外或住院48h内发生的社区获得性肺炎，剔除标准：来自非呼吸道分离的菌株，入院48h后的感染所分离的菌株、重复株、使用抗生素后分离的菌株，非本研究对象包含菌株以及非致病菌株。标本来源包括痰、血液、灌洗液。
1.3 药敏实验
采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC，实验方法参照临床实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M7-A9（2012）文件[3]，根据CLSI M100-S26（2016）文件[4]判断药敏结果。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC29213，金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠杆菌ATCC25922，肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌ATCC49766、流感嗜血杆菌ATCC49247。
1.4 统计学分析
采用WHONET5.6软件进行数据分析。不同耐药率间的比较应用软件SPSS19.0进行χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用卡方检验，α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2016年1月—2017年12月两年江油地区社区获得性肺炎患者首次标本分离的1195例主要菌株，其中流感嗜血杆菌438株，占36.7%（438/1195），肺炎链球菌365株，占30.5%（365/1195），肺炎克雷伯菌143株，占12.0%（143/1195），金黄色葡萄球菌125株，占10.5%（125/1195），卡他莫拉菌116株，占9.7%（116/1195），A群链球菌8株；所有菌株按标准做常规药敏实验，结果见表。
表1 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对常规药物的耐药率和敏感度
表1显示，438株流感嗜血杆菌、116株卡他莫拉菌对三代头孢、喹诺酮类及含酶抑制剂的阿莫西林/克拉维酸均高度敏感，未发现耐药菌株；另外，对阿奇霉素、四环素、利福平均高度敏感，耐药率在5%以下，检测卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌β-内酰胺酶实验阳性率分别为31.0%（36/116）、21.9%（95/438）。
表2 肺炎链球菌对常规药物的耐药率和敏感度
表2显示，365株肺炎链球菌对青霉素（注射）仅10株（2.7%）表现耐药，95.9%（350/365）的敏感率，另外对三代头孢菌素、喹诺酮、利福平、喹奴普汀/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素均高度敏感（大于95%）；克林霉素、红霉素耐药率最高93.2%（340/365），其次四环素耐药率为87.9%（321/365）。8株A群链球菌中未发现对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平、万古霉素耐药菌株。
表3 肺炎克雷伯菌对常规药物的耐药率和敏感度
表3显示，143株肺炎克雷伯菌的常规抗生素药敏分析，对碳青霉烯类、喹诺酮类、阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感度均在80%以上，其中亚胺培南和美诺培南敏感率高达99.3%（142/143）。而头孢类抗生素、复方新诺明、氨曲南、四环素耐药率在30%左右。
表4 金黄色葡萄球菌对常规药物的耐药率和敏感度
表4显示，125株金黄色葡萄球菌未发现对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株，对金黄色葡萄球菌敏感率超过80%的抗生素有头孢菌素、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、利福平、四环素等，CAP患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16%（20/125）。
3.讨论
CAP是临床上的常见病多发病，但有一定的地区差异和季节性，Herrera.Lara等[5]发现，CAP病原菌分离最多的季节在冬季（12月、1月和2月）；除夏季外，肺炎链球菌通常是各个季节CAP最常见的致病菌。本研究显示江油地区社区获得性肺炎患者首次标本分离的1195例主要菌株，其中流感嗜血杆菌438株，肺炎链球菌365株，仅这两种菌占总分离菌株67.2%（803/1195），远超过一半。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌全年约75%的菌株在春冬两季节分离，其次在秋季，夏季分离最少，虽有地区差异，但是主要流行特征一致。而金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌没有明显的季节差异。
肺炎链球菌菌和A群链球菌均属于链球菌，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类均高度敏感，未检出对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株；另外，PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）分离率2.7%；从儿童用药选择、副作用小、安全、效果、经济考虑，本地区治疗肺炎链球菌、A群链球菌引起的CAP，首选青霉素类、其次是头孢菌素类。
流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均选择12种抗生素，结果见表1，三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、氧氟沙星均未发现耐药菌株，流感嗜血杆菌对复方新诺明耐药率相对较高，为48.4%（212/438），卡他莫拉菌为53.4%（62/116），筛查β-内酰胺实验，流感嗜血杆菌阳性率为21.9%（91/438），卡他莫拉菌为31.0%（36/116）；未发现氨苄西林敏感，β-内酰胺实验阳性菌株。近年来，随着耐药菌株的增加，氨苄西林不适合本地区治疗流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的首选药物，如果药敏显示敏感，后期降阶梯治疗可作为选择。
此次分离143株肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）的菌株（CRKPN）仅1例，调查显示本地区CRKPN引起CAP患者感染是非常少见的，几乎所有（99.3%）菌株对亚胺培南及美罗培南显示敏感，在治疗肺炎克雷伯菌选择抗生素上，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶敏感率高于第一、二代头孢菌素，但是不及喹诺酮类敏感如环丙沙星（89.5%）、左氧氟沙星（94.4%）敏感。氨基糖甙类中阿米卡星敏感率（97.9%）最高，最低庆大霉素为76.9%，虽效果较好，但由于副作用大，不作为治疗首选用药。
125株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16%（20/125），关于MRSA的治疗在《国家抗微生物治疗指南》[6]和美国《桑福德抗微生物治疗指南》[7]都提昌首选万古霉素。此次未发现对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株，对金黄色葡萄球菌敏感率超过80%的抗生素有头孢菌素、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、利福平、四环素等，而甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）在《国家抗微生物治疗指南》[6]推荐使用苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛，本地区研究药物敏感数据和《国家抗微生物治疗指南》指导用药一致。
当然，在诊断CAP时，应根据临床症状和辅助检查排除病毒和非典型病原体引起的感染，因为这类感染经验使用抗生素可能无效。延峰团队[8]和杨传松团队[9]在研究CAP非典型病原体感染情况，各地区阳性率在20.8%～59.4%不等，但都是以肺炎支原体和病毒最常见，所以不能忽视非典型病原体在CAP所占比例。在常见细菌引起的CAP，《国家抗微生物治疗指南》[6]中强调所有CAP患者应该在诊断后4～8小时内接受抗生素治疗；一旦诊断重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗。通过分析本地区常见菌株结构分布以及药物敏感性，本地区初次诊断CAP可选用阿莫西林克拉维酸、第三代头孢菌素、重症CAP可联用阿奇霉素、呼吸氟喹诺酮类等广谱而强有力的抗菌药物进行治疗。但是，当找到病原菌应根据药敏实验降阶梯治疗，选用窄谱、有效、安全、经济的抗生素，最终做到精准治疗。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651-655．
[2]叶应妩，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006，744-745.
[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Methods for dilution antimicrobial susceptibility test for bacteria that grow aerobically document M07-A9[M].Wayne:Clinical and Laboratory Standards Institute,2012.
[4] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Twenty-sixth Informational Supplement.M100-S26[M].Wayne:Clinical and Laboratory Standards Institute,2016.
[5] Herrera.Lara S,Fernandez-Fabrellas E,Cervera-Juan A,et a1.Do seasonal changes and climate influence the etiology of communityacquired pneumonia?[J].Arch Bronconeumol,2013,49(4):140-145．
[6]国家抗微生物治疗指南[M].人民卫生出版社，卫生部合理用药专家委员会，2012.
[7]桑福德抗微生物治疗指南[M].中国协和医科大学出版社，(美)桑福德，2014.
[8]延峰，王尧尧，黄立纲.2015—2016年社区获得性肺炎患者非典型病原菌分析[N].山西医科大学学报，2017，48(08):823-826.
[9]杨传松，陈玲，李佳，等.呼吸道病原体IgM抗体检测在社区获得性呼吸道感染中的应用[N].中医学报，2017，32(09):30-31.
论文作者:陈玲1,杨传松1（通讯作者）,李佳2,张琴3,肖金1
论文发表刊物:《医药前沿》2019年2期
论文发表时间:2019/3/25
标签：菌株论文; 链球菌论文; 肺炎论文; 头孢菌素论文; 头孢论文; 葡萄球菌论文; 杆菌论文; 《医药前沿》2019年2期论文;