尹春梅 邓方园 王利群 李海梅 张倩
（宜宾市第一人民医院普外科护理部 四川 宜宾 644000）
【摘要】目的：分析给药错误的根本原因，探讨减少护士给药错误的有效措施。方法：回顾分析护士给药错误事件368例，提取护理人员一般资料，统计给药错误的发生科室、时间、类型，运用根因分析法对给药错误原因进行深层次归因分析。结果：护理人员配比不足、护士风险意识不强、药品相似等是导致给药错误的根本原因。结论：根据给药错误的根本原因，强化查对制度、增加忙碌时段护理人员数量、采用药品标识管理等可减小或避免给药错误的发生。
【关键词】给药错误；根因分析；护士
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）27-0316-02
Root cause analysis of 368 cases medication administration errors caused by nurses and coping Strategies
Yin Chunmei, Deng Fangyuan, Wang Liqun, Li Haimei, Qian Zhang.
Department of General Surgery, Nursing department The First Hospital Of Yibin, Yibin 644000 , Sichuan, China
【Abstract】Objective Analysis the reason for medication administration errors cased by nurse, and to explore preventive strategies. Methods Review the nurse dosing error event in 368 cases, nursing general information, event type, department, time and event reason were retrospectively analyzed, then Root Cause Analysis was explored to find deep reason for medication administration errors. Results The root cause of medication administration errors were lacking of nursing human resources, weak risk consciousness, poor communication and so on. Conclusion Different preventive strategies should be taken according to medication administration errors caused by nurses, such as strengthen the check and shift change institution, flexible scheduling, identity management and so on.
【Key words】Medication Errors; Root Cause Analysis; Nurses
护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性的特点，即使护理人员严格遵守“三查八对”制度，仍难免护理不良事件的发生。护理不良事件中，给药错误事件居首位[1,2]，并占有较大比例。给药错误指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[3]。国外研究表明，59%的医院给药错误与护士有关[4]。如何确保正确给药，减少给药错误的发生，是护理管理中的重要问题[5]。本研究回顾分析2012年1月—2014年12月某三甲医院上报的368例护士给药错误事件，探讨护士给药错误的原因和特点，旨在提出系统而有效的干预措施，减少给药错误事件的发生。
1.材料与方法
1.1 一般资料
回顾分析临床科室非惩罚性自愿呈报的《给药错误事件上报表》368份，统计给药错误事件的发生科室、时间、事件类型和护士自我分析的差错原因。
1.2 方法
使用SPSS15.0进行数据统计分析，采用频数、百分比统计给药错误事件的发生科室、时间、类别、原因。对护士自我分析的差错原因进行归类统计后，结合临床实际，运用根因分析法对给药错误事件进行深层次归因分析，并探讨解决对策。
2.结果
2.1 给药错误涉及的科室和时间
如表1，表2所示，给药错误事件涉及泌尿外科、呼吸内科等多个科室；但外科给药错误率高于内科，且以忙碌时段和交接班、抢救等发生率最高。
3.根因分析及改进措施
根因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是一种回溯性运用根本原因分析法对给药错误事件进行分析，从错误中反思、学习及经验分享，以减少错误的再次发生[7]的方法。从表4统计可以看出，给药错误原因以查对不严位列首位，其次为沟通不良、药品相似等。结合临床进行实际进行根因分析显示，查对不严的深层次因素有：（1）护理人员配比不足，护士时间紧且任务繁重，这在工作强度较大的科室和上午忙碌时段体现更为明显，因此表1和表2显示泌外、产科、普外等科室和忙碌时段给药错误事件较多；（2）护士风险意识不强，未认真执行查对即给药，且往往凭主观或经验给药，如将“去甲肾上腺素2mg灌肠”医嘱误给患者静脉输注，导致表3中给药途径等错误；（3）相关制度缺乏监督，使查对流于形式。针对以上根本原因，采取了对工作量大的普外科、手术室等实行了弹性排班，临时增加忙碌时段护士数量分解工作量；另一方面也参考一些先进可行的方法[8]，如让患者参与用药查对，即给患者或家属查看治疗单或输液瓶上的年龄，姓名、药名等，确认后再予以操作。表2和表4统计分析显示，沟通不良是引起护士给药错误的第二大因素，护理工作是一项合作性、连续性极强而严谨的职业，要求每位护理人员必须具备高度合作意识和有效的沟通技巧[9]。根因分析表明，交接班或抢救时因交接事项多，或急于处理新入病员等，易导致护士之间，护士与医生间不能及时交接沟通，进而造成遗忘，如抢救时既要按医嘱给药，同时也要给氧、监护，记录等很容易遗忘给药。针对交接班存在问题，实行“床旁交接班、重点病情患者交接班、特殊治疗患者及医嘱执行情况交接班”等，如交接不清即刻询问；另外进行抢救时的有效沟通训练和情景模拟[9]，使大家掌握不同情况下如何避免遗忘给药。此外针对药品相似因素，将外包装相似（看似），药名相似（听似），一品多规药品实行特殊标识管理，并分开存放，可有效提醒护士，避免药品差错。
终上所述，本研究表明，护士配比不足、给药风险意识不强、监督措施不到位、沟通不良、药品相似等是导致给药错误的根本原因，根据根本原因，强化查对和风险意识，实行有效的交接方法，增加忙碌时段护理人员数量、药品标识管理等是减小或避免给药错误发生的有效措施。
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作者简介：尹春梅,女，四川乐山人,本科，护师.E-mail: 261074334@qq.com.
论文作者:尹春梅,邓方园,王利群,李海梅,张倩
论文发表刊物:《医药前沿》2018年27期
论文发表时间:2018/11/23
标签：给药论文; 错误论文; 护士论文; 事件论文; 交接班论文; 科室论文; 发生论文; 《医药前沿》2018年27期论文;