中铁十八局高碑店医院内二科 074000
关键词：低钾血症；尖端扭转型室速；补钾治疗
1病例简介
患者女，72岁，丧偶，农民，汉族，主因“胸闷、憋气4小时，晕厥10分钟”经急诊收住入院。既往有“高血压及糖尿病”病史，平素口服降压药及降糖药（具体药物名称及剂量不详）后，未监测血压及血糖。入院查体：体温35.9℃，呼吸20次/分，脉搏60次/分，血压 180/60mmHg，神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，瞳孔左右比3：3mm，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，HR 60次/分，律不齐，心音正常，未闻及杂音，腹软无异常，神经系统查体无特殊。入院实验室化验：钾 3.28mmol/L；心脏彩超：LA 3.0cm，LV3.9cm，EF 81%；心脏彩超提示：1.老年性主动脉瓣二尖瓣退行性改变，2.左室顺应性减低。腹部彩超提示：肝胆胰脾双肾未见异常。心电图（图1）：1.窦性心律，2.室性早搏二联律 成对室早，3.ST-T改变，未见R-on-T现象。入院诊断：1.冠心病：急性冠脉综合征，2.心律失常：室早二联律 成对室早3.高血压病3级（极高危），4.2型糖尿病。入院后给予补钾等对症支持治疗，在治疗3天后意识突发丧失，此时，急查电解质：钾 2.88mmol/L（患者自行停止服用氯化钾口服液）；心电监护示：室性心动过速；急查心电图提示（图2）：尖端扭转型室性心动过速，QT间期延长明显，可见R-on-T现象；立即给予静脉注射0.1g利多卡因，行心肺复苏，经外周静脉泵入氯化钾，其速度为16mmol/h（患者导尿后可见尿量1000ml）；然而，经积极治疗2小时后急查电解质：钾 3.43mmol/L，继续补钾及利多卡因1mg/min控制心室率等治疗后；8h后急查电解质：钾4.55mmol/L，急查心电图提示（图3）：尖端扭转型室速，QT间期恢复到正常范围内，R-on-T现象消失；患者病情逐渐恢复平稳，逐渐改为外周静脉点滴，最后改为口服后再无发作。患者血钾维持在4.0-4.5mmol/L之间后病情平稳后好转出院，出院复查心电图为QT间期正常，未见R-on-T现象（图4）。
2 病例讨论
在临床上低钾血症较为常见，但是其诱发尖端扭转型室性心动过速罕见。然而，低钾血症形成的原因多种多样，其常见原因包括为体内绝对缺钾和血清相对缺钾，其中相对缺钾主要发生于周期性低钾麻痹的患者、碱类中毒患者中；体内绝对低钾主要发生在长期摄入的钾离子量不足的患者，例如口腔溃疡患者，牙痛患者等因为进食量少而导致低血钾的发生；除此之外，钾离子还会随着患者的尿液、腹泻以及引流液等因素而丢失，从而降低了钾离子浓度[1]；另有文献报道：血钾降低与胰岛素增高致血钾向细胞内转移有关[2]。
低钾血症诱发尖端扭转型室性心动过速的机制较为复杂，其主要机制是低血钾可降低钾离子通过心肌细胞膜，其使细胞膜电位的稳定性减弱，进而延长心肌细胞及其传导纤维复极过程，从而引起跨室壁复极离散度增加、QT-U 间期延长及RonT现象，其均可发生尖端扭转型室性心动过速[3-5]，此外，最新研究表明，低血钾也能够使心室细胞膜电位复极不均匀，导致心肌纤维传导阻断，最终出现尖端扭转型室性心动过速，部分患者心搏骤停[6]。因此，低钾血症诱发尖端扭转室性心动过速，及时快速补钾尤为关键，值得广大临床医师引起重视[7]。此外，外周静脉泵入高浓度氯化钾可能会导致患者心搏骤停而引起死亡，同时，其也可能诱发外周静脉炎，因而，在泵入高浓度氯化钾过程中必须定时监测血钾浓度。
参考文献：
[1]黄立冠．低钾血症相关内分泌代谢疾病的治疗分析[J]．中国实用医药，2016，11（2）：175-176．
[2]邢万佳，顾欣，等.78 例住院低钾血症患者病因及临床特点分析[J]．山东医药2015，55（6）：71-72．
[3] Drew BJ，Ackerman MJ，Funk M，et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings：a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121：1047-60
[4] Ritter JM. Cardiac safety，drug-induced QT prolongation and torsade de pointes（TdP）. Br J Clin Pharmacology 2012;73：331-4
[5] Trinkley KE1，Page RL 2nd，et al.QT interval prolongation and the risk of torsadesde pointes：essentials for clinicians[J]．Curr Med Res Opin. 2013，29（12）：1719-26．PMID：24020938
[6] Pezhouman A1，Singh N1，et al.Molecular Basis of Hypokalemia-Induced Ventricular Fibrillation[J]．Circulation，2015，132（16）：1528-37．PMID：26269574
[7] 昌建祥，谭珍妮.急诊科重度低钾血症患者采取高浓度快速补钾治疗的临床观察[J]．中国临床研究，2014，27（3）：303-304．
论文作者:温军祥
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/18
标签：患者论文; 血症论文; 间期论文; 氯化钾论文; 心动过速论文; 利多论文; 细胞膜论文; 《健康世界》2016年第6期论文;