湖南省马王堆医院 湖南长沙 410016
【摘 要】目的 使用超声评估脑卒中患者上肢周围神经的声像图变化。方法 共选择脑卒中患者30例，性别年龄相匹配的健康对照组30例。使用超声测量脑卒中患者双侧上肢、健康人右侧上肢正中神经、尺神经、挠神经横截面积（cross-sectional area，CSA）。分析脑卒中患者与健康人上肢周围神经横截面积差异。结果 脑卒总患侧正中神经、尺神经、挠神经CSA显著小于健康人（P＜0.05）。脑卒中患侧尺神经CSA显著小于脑卒中健侧（P＜0.05），脑卒中健侧尺神经CSA显著小于健康人（P＜0.05）。脑卒中健侧挠神经肱骨外髁上4cm处CSA显著小于健康对照组。结论 脑卒中后双侧肢体周围神经存在不同程度的萎缩，这种病变可以用超声检查发现。
【关键词】超声；脑卒中；周围神经
脑卒中是脑血液循环障碍性脑血管疾病，其损伤对象主要是中枢神经系统，理论上不会引起下运动神经元损害。早在1965年Pannin[1]等人针对脑卒中后偏瘫患者的周围神经传导速度做了一项研究，结果显示患者患侧尺神经传导速度显著降低，指出中枢神经系统损伤存在继发性下运动神经元损伤。进一步的研究证实脑卒中患者患侧臂丛神经、患侧胫神经等周围神经均存在不同程度的病变[2]。Paoloni等人还发现脑卒中患者非瘫痪侧尺神经和腓神经运动和感觉传导速度较对照组明显降低[3]。既往针对脑卒中后周围神经系统改变，多采用电生理作为研究手段。国内刘智等人报道高频超声结合神经电生理检查能有效明确周围神经病变的病因，避免不必要的手术，有利于选择手术时机和方式[4]。但目前对于中枢神经系统病变后周围神经声像图变化尚缺乏研究，本研究拟采用高频超声探究脑卒中后患者上肢周围神经的改变，为超声临床应用提供实验证据。
1.对象与方法
1.1研究对象
脑卒中患者入组标准：①首次发病，符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；②年龄＜80岁；③无严重的全身系统并发症；④意识清楚，生命体征平稳，无明显的听理解障碍，能配合完成相关检查；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①严重的言语障碍、认知障碍，不能配合测试者；②因药物性损害、化学性损伤、放射性损害、重金属中毒以及糖尿病、严重的周围血管疾病等可能引起周围神经病变的；③有肢体畸形、外伤、水肿可导致局部神经损伤的；④既往有周围神经卡压性疾病的，如颈椎病、腕管综合征、肘管综合征等。选择2015年01月至2015年12月在湖南省马王堆医院康复医学科住院康复治疗符合条件的脑卒中患者30例。其中脑出血13例，脑梗死17例，左侧偏瘫19例，右侧偏瘫11例，男性17例，女性13列，平均年龄（63.9±10.28）岁，平均病程（48.53±9.79）天。
健康对照组入组标准：①无神经系统疾患；②无严重的心脑血管疾病；③无上肢及颈椎手术史。排除标准：①有糖尿病、严重的周围血管疾病等可能引起周围神经病变的；②有肢体畸形、外伤、水肿可导致局部神经损伤的；③既往有周围神经卡压性疾病的，如颈椎病、腕管综合征、肘管综合征等。共选择性别年龄相匹配的健康对照组30例，其中男性18例，女性12例，平均年龄（60.5±11.38）岁。
1.2研究方法
采用飞利浦彩色超声诊断仪（型号：IE33，产地：美国），探头频率7-12Hz。所有受试者超声检查由同一位具有副主任医师资格的超声诊断医师完成。检查脑卒中患者健侧与患侧上肢正中神经、尺神经、挠神经，只检查健康受试者右侧上肢正中神经、尺神经、挠神经。
1.3超声评估方法
1.3.1正中神经检查方法：被检查者仰卧位，上肢伸直后手背放在检查床上，五指屈曲，呈掌心向上的休息位。应用10MHz探头，检查部位外涂耦合剂，探头垂直轻放于腕横纹处，发现正中神经后，沿神经解剖走形上下反复移动，必要时嘱患者活动手指或加压探头，确定神经边界。于腕横纹、肱骨中点2个位置进行正中神经横截面积（cross-sectional area，CSA）测量[5]。
1.3.2尺神经检查方法：被检者仰卧位，前臂旋后位、肩关节外展 90°，应用 10MHz探头，检查部位外涂耦合剂，探头垂直轻放于肘管处，发现尺神经后，沿神经解剖走形部位上下反复移动。于下述2个位置进行尺神经 CSA 测量：肘管内、肱骨中点。
1.3.3挠神经检查方法：被检者俯卧位，前臂旋后位，上肢伸直后手掌放在检查床上，应用 10MHz探头，检查部位外涂耦合剂，探头垂直轻放于肘关节处，发现挠神经后，沿神经解剖走形部位上下反复移动。于下述2个位置进行挠神经 CSA 测量[6]：肱骨外上髁4cm、肱骨中点2个位置进行挠神经CSA测量。
1.4统计方法
采用SPSS 19.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料如符合正态分布以（ ±s）表示。采用单因素方差分析（one-way ANOVA）比较脑卒中患者健侧、脑卒中患者患侧、健康人上肢周围神经横截面积，若有显著性差异则进行多重比较；多重比较采用最小显著差异法（Least-Significant Difference，LSD）。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1正中神经横截面积
单因素方差分析结果示：腕横纹、肱骨中点处脑卒中患者健侧、脑卒中患者患侧、健康人上肢三者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。多重比较结果显示：健康人腕横纹处正中神经横截面显著大于脑卒中患者患侧（P＜0.05）；肱骨中点处脑卒中患侧横截面积显著小于脑卒中健侧与健康人（P＜0.05），脑卒中健侧与健康人之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2尺神经横截面积
单因素方差分析结果：肘管内、肱骨中点处脑卒中患者健侧、脑卒中患者患侧、健康人上肢三者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。多重比较结果显示：健康人肘管内、肱骨中点处尺神经横截面积显著大于脑卒中患者患侧与健侧（P＜0.05），脑卒中患者健侧肘管内、肱骨中点处尺神经横截面积显著大于脑卒中患者患侧（P＜0.05）。见表1。
2.3挠神经横截面积
单因素方差分析结果示：肱骨外上髁4cm处、肱骨中点处脑卒中患者健侧、脑卒中患者患侧、健康人上肢三者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。多重比较结果示：肱骨外上髁4cm处脑卒中患者患侧挠神经横截面显著小于健康人（P＜0.05），肱骨中点处健康人挠神经横截面积显著大于脑卒中健侧与脑卒中患侧（P＜0.05）。见表1。
注，与脑卒中患侧相比aP＜0.05，与脑卒中健侧相比bP＜0.05
3 讨论
3.1 超声在周围神经病变中的应用
传统上周围神经病变的诊断长期依赖于临床对患者运动、感觉功能及肌电图、MRI检查。神经电生理检测在有一定的局限性，如近端的神经损伤后远端的神经仍可保留一段时间的正常传导功能，检查结果还受患者耐受程度、环境温度以及皮肤湿度等的影响。随着高频探头的出现，超声在周围神经病变的临床应用也越来越广泛。上肢周围神经走行于皮下、肌层或皮下骨组织旁，常与上肢动、静脉及肌腱等伴行。在上臂，正中神经与肱动脉、肱静脉伴行；在前臂，桡神经与桡动、静脉伴行；尺神经与尺动、静脉相伴行。由于神经在高频超声上的特异声像图表现，在横切面上很容易与周围的肌肉、肌腱及血管相区别[7]。国内王月香等人测量肘管处尺神经横截面积为（11.2±3.1）mm2[8]，于本研究结果类似。周红艳等人利用高频超声测量30例健康人双侧上肢周围神经，结果发现双侧上肢正中神经、挠神经及尺神经相应节段的长径、宽径、横截面积差异均无统计学意义。据此本研究中只对健康人一侧上肢进行检测。相比肌电图等传统检查手段，超声具有实时动态、多切面、便捷、无射线损伤及价格低廉等优点，使之日益受到临床的青睐。超声不仅可以明确外周神经卡压部位和程度，提示卡压原因、还提供了周围组织结构等相关信息，对治疗方案的选择、神经松解术后疗效评价起重要作用。超声还应用与糖尿病周围神经病变的检测中。但超声的诊断价值，仍具有争议。国外有研究报道，针对腕管综合征的患者，超声的敏感性只有67.1%，而临床检查和肌电图的敏感性分别为95.7%、98.6%。对于周围神经声像图改变与电生理改变之间的关系仍需要我们进一步探究。
3.2脑卒中患者周围神经改变
现有的电生理研究已经证实脑卒中患者瘫痪侧与非瘫痪侧运动神经与感觉神经潜伏期延长，波幅和速度降低，存在不同程度的周围神经病损。电子显微镜下对脑卒中患者进行神经活检发现，患者周围神经髓鞘厚度减小以及神经纤维直径减小，可能存在脱髓鞘样改变。但中枢神经损害与周围神经病变的确切联系目前仍不清楚。国内陈兰等人发现脑卒中患者肢体摆放的姿势和位置至关重要，直接关系到周围神经的损伤以及后期的康复，其中解剖走形相对表浅的神经更容易受到压迫，比如腓骨头处易压迫损伤腓总神经。提示临床护理及康复训练过程中应注意肢体位置摆放。除体位摆放因素，研究者还提出脑卒中后周围神经病变可能机制有：血管退变、局部压迫周围神经、瘫痪肢体温度降低、废用性萎缩、继发于高级中枢退化、过度使用健侧肢体所致并发症以及其他不可知因素等。
综上，脑卒中后双侧肢体周围神经存在不同程度的损伤，这种损伤可以用超声检查发现；但脑卒中后周围神经超声检查声像学参数与电生理参数的相关性仍需要进一步探究；脑卒中后周围神经损伤与病程、功能恢复、瘫痪程度之间的的关系仍需要扩大样本量继续研究。
参考文献：
[1]Panin N，Paul BJ，Policoff LD，et al.Nerve conduction velocities in hemiplegia.Arch Phys Med Rehabil，1967，48（11）：606-10.
[2]Tsur A，Ring H.Axillary nerve conduction changes in hemiplegia.J Brachial Plex Peripher Nerve Inj，2008，3：26.
[3]Paoloni M，Volpe B，Mangone M，et al.Peripheral nerve conduction abnormalities in nonparetic side of ischemic stroke patients.J Clin Neurophysiol，2010，27（1）：48-51.
[4]刘智，张文川，华兴，等.高频超声在周围神经损伤诊断和治疗中的应用.中华神经外科杂志，2015，31（4）：358-361.
[5]Ugurlu FG，Tiftik T，Kara M，et al.Ultrasonographic evaluation of the median and sciatic nerves in hemiplegic patients after stroke.Am J Phys Med Rehabil，2015，94（6）：429-35.
[6]Walker FO.Imaging nerve and muscle with ultrasound.Suppl Clin Neurophysiol，2004，57：243-54.
[7]王月香，李俊来.高频超声显示正常肘管处尺神经及腓骨头背侧腓总神经.中国医学影像技术，2007，23（7）：1069-1071.
[8]周红艳，张宇虹，苏本利.正常成人上肢主要神经的高频超声检测.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（21）：6987-6989.
论文作者:龙丽华
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：神经论文; 周围神经论文; 脑卒中论文; 超声论文; 上肢论文; 患者论文; 横截面论文; 《航空军医》2016年3期论文;