姜涛 汪钦生
【摘 要】 全膝关节置换术( total knee arthroplasty, TKA ) 是治疗终末期膝关节骨性关节炎的一种成功率很高的术式，然而，患者术后会经受中度至重度的疼痛，围手术期不同麻醉方式的选择，不同的手术方式等将直接影响到术后的疼痛程度。目前，镇痛的方式很多，超前镇痛能有效的缓解因手术炎症反应所导致的病理性疼痛，局部鸡尾酒疗法能抑制局部疼痛向中枢的传导，微创全膝置换术被证实对术后疼痛及早期的康复都是有利的，多模式镇痛方式则对减少疼痛、减少手术麻醉剂和阿片类药物的使用及相关副作用、缩短住院时间是非常有效的。本文综述了全膝关节置换术围术期采用超前镇痛、连续股神经阻滞、鸡尾酒疗法、持续冰敷疗法、病人自控镇痛、多模式镇痛等镇痛方法的最新进展。
【关键词】 全膝关节置换术； 多模式镇痛； 持续股神经阻滞； 局部浸润镇痛； 持续冰敷； 患者自控镇痛
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝关节疾病或畸形的有效术式，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑之一，但术后疼痛往往给患者带来生理及心理的负面体验，并在一定程度上影响手术疗效[1]。
研究发现, TKA术后通常伴随持续数天至数周的中到重度疼痛, 是困扰患者的一个突出问题[2]，文献报道，TKA术后约60%的患者发生重度疼痛，约30%的患者出现中度疼痛[3]，约95%的手术患者因对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安,甚至引发心慌、血压升高、血糖代谢异常[4]。围手术期疼痛控制不佳，不仅造成患者身心痛苦，还会增加下肢深静脉栓形成、感染等并发症的发生率，最终影响全膝关节置换后的功能锻炼，从而延长恢复时间，增加医疗费用，降低患者满意度。反之，围手术期良好的疼痛管理，不仅可以缓解患者的紧张情绪、解除患者痛苦，还会改善患者的机体状态、增加手术的中远期疗效，从而显著提高患者的生活质量。围手术期的疼痛管理一直为临床所关注,在国外各大关节外科中心,研究并采取有效的镇痛措施已成为治疗方案的重点内容之一。
静脉镇痛
静脉镇痛（包括病人自控镇痛）具有方便,起效快、适用广、对肌力干扰小、易控制等特点,已被广泛用于术后镇痛，然而其需要使用阿片类药物,固其伴随的副作用如恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、便秘等在一定程度上限制了其临床应用。
硬膜外镇痛
硬膜外镇痛曾被作为TKA术后镇痛的金标准。持续硬膜外镇痛效果满意且对呼吸功能影响小、肠蠕动恢复快，但此法可导致术后低血压,有时导致运动受限,影响术后康复训练的实施,其潜在的恶心、呕吐、头痛、尿潴留、硬膜外血肿、感染的风险和不可逆的神经损害以及脊椎感染等并发症抵消了它的优点。
连续股神经阻滞
股神经阻滞使镇痛发生在特定的部位,在术后早期能有效控制最严重的疼痛,避免了全身用药及相应的副作用,显著改善了止痛效果,与患者自控静脉镇痛、硬膜外镇痛相比有很多优点,它不会产生凝血并发症及影响患者的术后活动，与硬膜外镇痛相比,外周神经阻滞副作用更少。
关节周围浸润镇痛
又称为鸡尾酒疗法，通过向膝关节腔注射麻醉混合剂，能减轻创伤引起的局部应激反应,减轻术后疼痛，此法操作简单，并作用于局部，从而避免了呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生。
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持续冰敷
持续冰敷的镇痛方法由来已久，其可以使局部血管收缩,血流减慢,毛细血管渗透性减低,组织液外渗减轻,局部代谢减慢,耗氧量降低,肌肉紧张度减弱,可增加疼痛阈值,减弱神经传导、炎症反应及微血管通透性,起到镇痛、消炎及减少出血的作用。
多模式镇痛
多模式联合镇痛被认为是目前最理想的围手术期疼痛控制方法，它是指将作用机制不同、作用不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，从而降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间。
超前镇痛
早在1913年就有学者提出了超前镇痛的概念，即在疼痛出现之前就进行预防性治疗，作为预防术后休克的镇痛技术之一。进入21世纪后超前镇痛被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢传递的镇痛方法，指在术前术中和术后通过减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，从而减轻术后急慢性疼痛。笔者对于拟定行TKA的患者从入院开始到术前一天予以塞来昔布胶囊（200mg po Bid），术前1小时再次应用（400mg po q1），取得满意效果。
总 结
我国TKA围术期疼痛控制在取得重大成就的同时,也面临着如下问题: 1.对TKA术后急性疼痛不够重视；2.依靠单一方法镇痛，对术后急性疼痛控制不足,严重影响手术效果和患者满意度的提高；3.缺乏系统、有效的围手术期疼痛控制方案。许多发达国家在膝关节置换围术期疼痛管理方面已取得令人瞩目的成绩,形成多元化疼痛控制方案，而国内大多数医院的围术期镇痛仍以单一药物治疗为主,缺乏系统化的围手术期疼痛控制方案，术后疼痛的管理是一个复杂的和多模式的过程, 需认真考虑诸多因素如患者的特征(年龄、体重、对阿片类药物的耐受等),预期疼痛水平和可能的并发症,实施不同止痛技术的专业人员,用药方式的侵入性,患者的依从性等，但目前的医疗水平还不能完全解决术后疼痛治疗的所有问题,进行疼痛治疗的同时应积极关注患者的心理问题,并采取相应的对策,会使镇痛方案更加人性化和个体化,从整体上提高患者满意度和镇痛水平。
参考文献
[1]Perlas A，Kirkham KR，Billing R，et al. The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty[J].Reg Anesth Pain Med，2013，4:334-339.
[2]Skinner HB, Shintani EY.Results of a multimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty.Am J Orthop,2004,33:85-92.
[3]Wylde V，Jeffery A，Dieppe P，et al.The assessment of persistentpain after joint replacement［J］.Osteoarthritis Cartilage，2012，2:102-105.
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[5]Ganapathy S，Brookes J，Bourne R. Local infiltration analgesia[J]. Anesthesiol Clin，2011，2:329-342.
论文作者:姜涛,汪钦生
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/20
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