【关键词】 低钠血症；小细胞肺癌；误诊误治
低钠血症是临床上常见的电解质紊乱之一[1]，可表现为神经系统、消化系统等多系统临床表现，病因复杂，其中抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）是住院患者最常见的原因，而肺部疾病特别是肺癌又是 SIADH 常见原因。现将我院１例以低钠血症为首发症状的小细胞肺癌报道如下，并结合相关文献进行临床分析。
临床资料
患者王某某，女，70岁，因“恶心呕吐反复发作4月”于2018-12-14入院。患者2018年8月无明显诱因出现恶心呕吐，食入即吐，至当地乡卫生院查胃镜、腹部彩超、心电图、血常规等均未见明显异常，予“头孢”类抗生素静滴10余天未见好转，同时出现腹痛腹胀，无排气排便，遂至县人民医院检查发现血钠低（具体报告未见），腹部平片有“气液平”，考虑“不全性肠梗阻”，予禁食、胃肠减压、中药灌肠、纠正低钠血症等治疗，患者恶心呕吐好转，间断排出少量大便，腹痛腹胀缓解后出院。出院后患者腹痛反复发作，再次出现恶心呕吐，同年9月24日患者拟诊“不全性肠梗阻”收住市第二人民医院消化外科，仍予禁食、胃肠减压、抗炎补液、营养支持等对症处理，期间查血钠112mmol/L，未明确低钠原因，经补钠后患者恶心呕吐好转出院。此后患者反复出现恶心呕吐等临床表现，血钠持续偏低，县医院多次住院均予补钠好转后出院。患者为求明确低钠血症原因收入我科。入院患者恶心呕吐，纳差，复发性口腔溃疡（大于3次/年），夜寐欠安，夜尿2-3次，大便3日未行，无尿频尿急，无少尿，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无胸闷憋喘，夜间能平卧，无口渴多饮，否认光过敏，否认雷诺现象。查体：T 36.2℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，无浅表淋巴结肿大，心肺听诊（-），腹软无压痛，移动性浊音阴性，无肢体水肿。既往否认“高血压、糖尿病、冠心病”等基础疾病，无特殊用药史。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟8年。入院后完善各项相关检查：血常规：WBC7.84X109/L，RBC4.01X1012/L，Hb117g/L，PLT337X109/L，肿瘤指标：CA19960.56U/ml，生化：ALT16.7U/L，AST15U/L，ALB37.8g/L，BUN3.35mmol/L，Scr39.9umol/L，K4.27mmol/L，Na123.9mmol/L，CL80.2mmol/L，尿电解质：Mg3.04mmol/L，P0mmol/L，Na171mmol/L， CRP56.8mg/L，ACTH、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白/肌酐、凝血功能、BNP、尿蛋白谱、皮质醇、尿肌酐、免疫功能、甲状腺功能、四对、血脂、尿常规正常。心电图正常，腹部彩超：肝光点密集伴多发肝囊肿，胆囊壁毛糙，胰脾肾未见明显异常，肾上腺MRI：两侧肾上腺增生，肝右叶后段肝肾交界处异常信号，考虑血管瘤。头颅MRI：空蝶鞍表现，两侧基底节区及顶叶多发腔隙性脑梗塞。全腹部CT：胰腺周围脂肪间隙模糊，左侧肾前筋膜增厚，肝多发囊肿。心脏彩超：轻度主动脉瓣反流，左室舒张功能减退（EF67%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院治疗予补钠对症处理，根据患者入院相关检查，无急慢性肾衰竭、肾病综合征、肝硬化、心衰等渗性低钠血症临床表现，无腹泻、胰腺炎等肾外失钠表现，未使用利尿剂，无蛋白尿、酮尿、糖尿等肾小管损伤依据，皮质醇正常，甲状腺功能正常，糖化血红蛋白及空腹血糖正常范围，考虑抗利尿激素分泌不当综合征，建议患者完善胸部CT排除肿瘤，胸部CT回示：左肺门结节，两肺下叶、右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张伴感染，纵隔内多发肿大淋巴结，肝内低密度影。患者长期大量吸烟史，有肺部结节影，不除外肺癌可能，请胸外科会诊，建议患者胸腔镜检查明确诊断，12-17转入胸外科，12-21行胸腔镜探查，术中见左肺与胸腔广泛膜状粘连，肿物位于左肺上叶舌段，约3cm×3cm大小，质硬，左肺动脉主干及主肺动脉窗可见多枚肿大融合淋巴结，质硬，术中考虑为左上肺癌，遂决定行胸腔镜左上肺癌根治术，术后病理诊断：左上肺低分化癌，考虑为神经内分泌癌，肺门淋巴结转移。术后予10%NaCl 40ml口服共10天后停用，多次复查血钠在正常范围。手术后患者继续化疗，目前随访一般情况可。
讨 论
低钠血症是临床上常见的电解质紊乱[1]，临床可表现为神经系统功能障碍，胃肠道反应及肌肉运动系统障碍，诊断常无困难，大部分低钠血症临床表现轻微，但严重的低钠血症会直接增加患者的死亡率。常见的低钠血症原因有很多，如高血糖、高蛋白血症、高脂血症、急慢性肾衰竭、肾病综合征、肝硬化、心力衰竭、利尿过度、盐皮质激素缺乏、失盐性肾病、大脑耗盐综合征、甲状腺功能减退、胃肠道失液、颅脑手术后、肾上腺皮质功能减低、甲状腺功能减低、ADH不适当分泌综合征（SIADH）等，其中SIADH是住院患者低钠血症最常见的原因。恶性肿瘤、中枢神经系统异常、肺部疾病、药物因素等均可引起SIADH，在小细胞性肺癌（small cell lung cancer，SCLC）中的发病率较高，甚至有研究表明低钠血症可最为SCLC的早期预测因子[2]。Raftopoulos H等研究表明15%的肺癌患者伴有低钠血症[3]，近期有研究[4]显示SCLC低钠血症发生率为46.56％，有些肺癌可先出现SIADH，以后再出现肺癌的X线表现[5]，肺部肿瘤组织能合成并自主释放抗利尿激素，由于渗透压调节机制的受损，刺激抗利尿激素的分泌增强，作用于肾脏集合管上皮细胞的血管加压素受体，促进尿液浓缩，水的重吸收增加，从而发生低钠血症[6]。
本文患者以恶心呕吐等胃肠道反应为首发症状而误认为肠梗阻，在未出现转移性症状之前，病变还处于局限期时即出现低钠血症，临床较少见，因此造成诊断困难甚至误诊漏诊。临床工作中，应重视低钠血症患者中SIADH的鉴别诊断，早期诊断提高患者生存率。
参考文献
[1]王秀梅,李桂芝,佘明金.小细胞肺癌合并低钠血症2例病例汇报及相关文献复习[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(35):4.
[2]Louise H B, Christian F C, Frede D, et al. Diagnosis of hyponatremia and increased risk of a subsequent cancer diagnosis: results from anationwide population-based cohort study[J]. Acta Oncol (Madr),2018, 57(4):522.
[3]Raftopoulos H.Diagnosis and management of hyponatremia in cancer patients[J].Support Care Cance,2007,15(12):1341-1347.
[4] Yang Y P, Sun N H, Sun P, et al. Clinical characteristics and prognosis of elderly small cell lung cancer patients complicated with hyponatremia: a retrospective analysis [J]. Anticancer Res, 2017,37(8):4681.
[5]叶任高,陆在英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:720-722.
[6]王海燕.肾脏病临床概览[M].北京:北京大学医学出版社,2010:44.
论文作者:孙玄静，张秀胜
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
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