摘要：急性呼吸窘迫综合征具有发病快、病情重的特点，必须及早诊断、及时治疗，以提升疗效，降低病死率。肺复张是治疗急性呼吸窘迫综合征的有效疗法，可在一定程度上改善氧合、加大肺复张容积，治疗过程中加强对病人生命体征的监测与护理，可进一步提高疗效，稳定病人病情。基于此，本文就急性呼吸窘迫综合征病人肺复张过程中的监测与护理进行总结，并作以下综述。
关键词：急性呼吸窘迫综合征；肺复张；监测；护理
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是全身炎症反应综合征在肺部的一种表现，为严重急性肺损伤发展的终末期，其发病机制尚无统一定论，或因机体遭受侵袭导致急性缺氧性呼吸衰竭所致，病人临床症状以急性呼吸窘迫、低氧血症居多，是多脏器功能损伤的主要病因，会对身体健康与生命安全都造成严重影响[1]。近几年，随着医疗技术的快速发展，肺保护策略在急性呼吸窘迫综合征的临床治疗中得到了广泛应用，对降低气道阻力、呼吸作功与耗氧量具有显著效果，还能在一定程度上减少吸气功耗的增加，进而改善呼吸机疲劳，病人的死亡率明显降低。然而，为了提升治疗效果，应在急性呼吸窘迫综合征病人肺复张过程中加强监测与护理，以快速缓解病人的临床症状。
1 急性呼吸窘迫综合征病人肺复张方法
肺泡陷闭引起肺容积变少，是急性呼吸窘迫综合征的主要病理特征。临床上为了确保患者的氧合，常需要对陷闭的肺泡进行再开放处理，并使其处于稳定的开放状态。肺复张作为肺保护通气策略的方法之一，在开放陷闭肺泡中可发挥显著疗效。
所谓肺复张（Lung recruitment，LRM），是指在一定的气道峰值压水平内，间歇性给予较高的复张压，以使陷闭的肺泡复张，以此达到改善氧合的治疗效果[2]。现下，临床上常见的肺复张方法主要为控制性肺膨胀、高呼气末正压水平复张、高频振荡通气、压力控制阀以及叹息样呼吸等。上述几种肺复张方法的基本原理相同，因此其实施效果也相当。
2 急性呼吸窘迫综合征病人肺复张过程中的监测
有文献报道指出[3]，肺复张过程中不同的压力与时间设定，对肺复张的效果会产生不同的影响。另有文献指出[4]，肺复张过程中运用恒定压力进行通气治疗，将压力维持在30~45cmH2O范围内，且维持时间为30~50s，其效果最佳。在上述操作过程中，部分患者会出现血压突然下降，尽管肺复张对呼吸系统的不利作用是一时的，但对于循环状态不佳者，该操作的影响力较大，应慎用。另外，肺复张过程中给予高压力且维持时间较长，对陷闭的肺泡可产生高跨肺压、过度膨胀等不良情况，进一步可诱发气压伤、肺毛细血管牵拉损伤等并发症，严重者会出现气胸、肺水肿等后果。所以，临床针对急性呼吸窘迫综合征病人进行肺复张治疗时，应加强监测，积极预防相关并发症的发生。
首先，要对呼吸功能、血流动力学、动脉血气进行实时监测。可用多功能监护仪24h对病人进行心率、血压、血氧饱和度的监测。注意观察病人的潮气量、气道压、呼气末正压水平，同时做好记录。肺顺应性的监测每天至少1次。机械通气治疗前后60~120min，以及隔天，都应进行动脉血气测量，每天至少1次。如果出现有创动脉压<90/60mmHg，应暂停肺复张操作。心率超过130次/min或低于60次/min时，或病人出现心律失常时，或原有心律失常加重时，均要停止肺复张操作。中心静脉压>15mmHg时，肺复张会对右心功能产生严重的不利影响，应纳入禁忌证中。
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3 急性呼吸窘迫综合征病人肺复张过程中的护理
3.1 容量护理
在确保器官灌注的情况下，应控制好补液量，以使循环趋于稳定，临床上常根据尿量、中心静脉压、肺小动脉楔压的监测结果决定补液量。疾病初期，不可输入胶体液，以防胶体渗透压增加毛细血管的渗出，继而出现肺水肿加重。肺复张过程中应及时补足血容量，遵医嘱给予血管活性药物，以保持病人循环的稳定。
3.2 呼吸道护理
把握吸痰的时机与技术，及时、科学、有效进行吸痰。尤其是对于使用机械通气治疗的急性呼吸窘迫综合征病人而言，应控制吸痰的频率与时间，肺组织不够膨胀时，多次或过久的吸痰均会导致肺容量下降，影响氧合，且会刺激呼吸道黏膜，导致腺体分泌增多。不当的吸痰操作，还会影响肺复张效果。要求护士为病人吸痰时，动作应轻柔，尽可能地做到轻、稳、准、快。每次的吸痰时间控制在12s内，吸痰前后皆吸入100%纯氧[5]。吸痰过程中密切关注病人的生命体征变化，若出现心率、血压等的异常变化，应立即停止操作。
3.3 肠内营养护理
肺复张过程中，病人常会出现胸膜腔内压变高，所以操作前要合理控制胃内容量，以防返流。此外，急性呼吸窘迫综合征病人的病情通常较为严重，高代谢分解状态下易出现营养不良，因此应加强肠内营养护理。目前认为，在排除禁忌症的前提下，生命体征稳定者可尽快给予肠内营养，最初以500mL/d为宜，后期视病人实际情况慢慢增加剂量，以营养泵滴入最佳，速率可从40~60mL/h慢慢增加到120mL/h，营养液温度维持在36℃左右，避免过冷而导致腹泻[6]。
3.4 用药护理
镇静药物的使用，可显著提升病人的舒适度，缓解其紧张、焦虑情绪，进而改善睡眠质量，减少应激反应。要求，使用镇静药物时应做好以下护理措施：一是，加强监护，尤其是循环系统的监护，以防容量突然变化，初始药量宜少，而后慢慢加量；二是，每日白天唤醒一次，以评估病人的精神状态与意识；三是，定时评定病人的镇静情况，遵医嘱及时调整药量与给药速率；四是，运用Ramsay评分标准进行镇静评估，使其维持在3~4分。
参考文献：
[1]Cavalcanti A B，Mbp A，Cr R D C.Lung Recruitment and Positive End-Expiratory Pressure Titration in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome-Reply[J].Jama，2018，319（9）：934-935.
[2]Godet T，Jabaudon M，Blondonnet R，et al.High frequency percussive ventilation increases alveolar recruitment in early acute respiratory distress syndrome：an experimental，physiological and CT scan study[J].Critical Care，2018，22（1）：272-273.
[3]刘颖，兰青，王迪芬，等.压力控制肺复张法联合俯卧位通气救治重度急性呼吸窘迫综合征患者经验[J].中华危重病急救医学，2017，29（2）：177-178.
[4]周波，李东繁.两种肺复张方式对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学及血管外肺水指数的影响[J].陕西医学杂志，2016，45（9）：1122-1125.
[5]李锴，李伟科，朱晓玲.无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗急性呼吸窘迫综合征的临床对比研究[J].中国医学创新，2017，14（8）：52-56.
[6]谢国平，伦淑玲，黄锦杭.床旁肺脏超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的监测价值[J].中国现代医药杂志，2016，18（4）：79-80.
论文作者:陈仙霞
论文发表刊物:《健康世界》2018年23期
论文发表时间:2018/12/19
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