曾跃林 谭海涛△ 吴安平 马 翅 邓利辉
【摘 要】 目的 探讨四肢主要血管损伤的有效诊治方法。方法 回顾性分析我院从2000年～2014年诊治的132例四肢主要血管损伤患者。结果 132例四肢主要血管损伤患者均得到早期诊断与正确治疗，予以一期截肢18例，二期截肢5例，成功修复106例，3例于急诊术后72小时内死于并发症。结论 在血管损伤中应遵循生命第一、肢体第二的救治原则，早期诊断以及规范化、程序化的围手术期处理，是确保获得良好治疗效果的重要环节。
【关键词】 血管； 损伤； 诊治
Analysis of Diagnosis and Treatment on 132 Patients with Major Vascular Injuries in Extremities. Zeng Yue-lin, Tan Hai-tao△, Wu An-ping, Ma Chi，Deng Li-hui. The 163 Hospital of PLA/ Second Affiliated Hospital of Hunan Normal University Changsha 410003, China
【Abstract】 Objective To investigate the effective method of diagnosis and treatment of major vascular injuries in extremities. Methods A retrospective analysis of 132 patients with major vascular injuries in extremities from 2000 to 2014 in the 163 hospital of PLA. Results 132 patients were all diagnosed early and well treated. 106 patients were received ideal effects, 23 patients were amputated, 3 patients were died because of complications within 72 hours after operation. Conclusions The principle of management of vascular injuries is firstly to ensure life, then to repaire the blood vessel, to reconstruct the blood circulation. Only diagnosed early and well treated can we restore the function of extremities.
【Key Words】vascular; injuries; diagnosis and treatment
四肢主要血管损伤常因肢体供血不足而造成组织坏死，导致功能障碍和疼痛加剧，严重者甚至截肢或危及生命，是当前创伤急救中的难题之一[1-3]。急救和治疗正确与否直接关系到肢体的成活及其质量，甚至生命力。本文总结分析2000年~2014年我院诊治的四肢主要血管损伤病人132例，报告如下：
资料与方法
1．一般资料
本组132例，其中男98例，女34例，年龄5~70岁，平均37.2岁。伤因：爆炸伤16例，枪伤4例，机器绞伤26例，车祸63例，重物砸伤18例，锐器绞伤5例。致伤部位：锁骨下动脉2例，腋动脉4例，肱动脉18例，尺桡动脉23例，股动脉26例，腘动脉38例，胫前动脉22例。血管损伤分型：动脉完全断裂伤79例，动脉不完全断裂21例，动脉缺损25例，动脉血栓形成5例，假性动脉瘤2例，其中合并休克90例，骨与关节损伤127例，神经损伤32例，内脏损伤27例。
2．治疗方法
所有病例经手术清创及探查后，针对不同情况采用血管修补16例，血管吻合48例，自体静脉移植24例，人造血管移植11例，取栓15例，急诊截肢18例。
结 果
本组132例中，因严重的挤压损伤，无法进行骨折复位和血管修复，予以急诊截肢18例，5例因重建血液循环超过9h且术后出现严重感染予以二期截肢，3例因多发伤出现急性肾衰竭、多器官功能衰竭等术后并发症而死亡，其余106例均保肢成功。术后随访最短时间6个月，最长13年，肢体外形及功能正常，无血管闭塞、深静脉血栓、人工血管排斥等并发症发生。
讨 论
1．四肢主要血管损伤的早期诊断
血管损伤的诊断，要做早期诊断，防止漏诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Frykberg[4]认为四肢动脉损伤的局部表现分为“硬指标”和“软指标”，其中硬指标包
括：（1）受伤肢体末端脉搏减弱或消失；（2）伤口有活动性大出血；（3）局部出现快速增大的血肿和搏动性血肿；（4）肢体远端有缺血现象；（5）扪及震颤和闻及杂音。软指标则包括：（1）出现小而稳定的非搏动性血肿；（2）与血管解剖有关的神经损伤；（3）难以解释的低血压；（4）受伤当时曾有活动性出血；（5）大血管邻近部位的穿透性损伤。“硬指标”诊断正确率为99.45%，而大约有20 %的大血管损伤者可表现为“软指标”，这期间应严密观察。对于不典型血管损伤患者要注意以下几点：①结合病史，对血管损伤的可能性应有足够的认识；②在怀疑病人有血管损伤时要采取积极策略，不要侥幸或消极对待，应手术探查或行超声、血管造影等影像检查；③肢体远端动脉搏动消失是肢体缺血的主要表现，但是由于侧支循环、动脉不完全断裂或动脉痉挛、动脉早期挫伤等仍有血流达到远端，动脉搏动仍可扪及，所以触及远端动脉搏动并不能排除血管损伤。
2．四肢主要血管损伤的救治原则
四肢主要血管损伤应遵循生命第一、肢体第二的救治原则，即抢救生命、保存肢体、控制感染、恢复功能。首先，应引起高度重视的是绝大部分患者到院时已是休克状态，如本组132例有90例，需立即行止血、扩容、输血等处理。对合并骨折的血管损伤，多数文献提及先固定骨折后处理血管[5-7]，作者认为两者谁先处理应视受伤时间和骨折后的全身情况而定。其次，对伤病员全身情况做出准确评判，是否允许做长时间复杂的血管修复手术，对在确保伤者生命安全的情况下，再考虑修复血管。血管损伤早期修复的时间因素很重要，原则上越早越好，一般认为在6~8小时内得到修复比较安全。对于超时限的血管损伤是否进行修复手术，取决于患肢温度、缺血程度、静脉有无损伤、肾功能及其他重要脏器损伤等因素，如本组有18例即急诊截肢。
3．四肢主要血管损伤修复措施
根据临床实践，作者认为血管修复遵循的原则有：（1）血管缺损不大（＜2cm），用游离血管断端、屈曲关节克服缺损，血管缺损范围较大（＞3cm）或估计吻合后张力大者，应行自体静脉或人工血管移植，如主要动脉缺损，利用次要动脉作交叉吻合代替修复主要血管；（2）自体静脉取材应尽量在损伤邻近区域，特别要注意操作轻柔，避免钳夹，将静脉剪成斜面与血管断端做端-侧吻合术，可避免静脉口径过小；（3）动脉缺损移植静脉时，因静脉有瓣膜一律倒置，先吻合近端再吻合远端；（4）吻合血管可依据血管口径选择不同的吻合方法，郝清斌等人报道采取间断缝合可有效减少术后血管狭窄和继发血栓形成[8]；（5）吻合的血管要有健康的软组织覆盖，对于局部软组织缺损大污染重的血管损伤患者可通过血管的旁置来获得良好的修复组织床。本组有16例采用移植血管或人造血管旁路在创面炎性区外吻合血管，同时采用肌瓣或肌皮瓣包埋人造血管旁路迂回桥接健康血管两端的方法，避免了血管吻合端易感染的因素，效果较好。
4．四肢主要血管损伤的围手术期处理
对于血管损围手术期处理，我们体会有以下几个方面：（1）术前快速止血，控制损伤部位的血管出血，迅速补充血容量，积极抗休克，积极进行术前准备；（2）受伤血管修复后除了注意观察患肢的颜色、温度及血管的搏动情况外，对于肢体肿胀明显，要注意有无骨筋膜室综合征，一旦确诊，应及早进行切开深筋膜减压及脱水治疗。必要时在血管修复同时作深筋膜切开减压，这是血管损伤治疗的重要辅助措施；（3）术后要密切观察肢体的血液循环，如发现受损肢体血液循环障碍，应果断行再手术探查，如延误手术时机，则往往失去抢救肢体的机会。本组中有4例再手术探查，发现吻合血管血栓形成，经血栓取出及大隐静脉移植修复术后挽救患肢；（4）四肢血管损伤重建术后根据情况使用血管扩张药物、抗血栓药物、抗生素等；（5）高压氧治疗很快地改善患肢的缺氧状态，恢复细胞的有氧代谢，防止肢体组织细胞变性坏死，从而有助于患者的存活及功能恢复；（6）早期采取积极措施，防止急性肾功能衰竭等各种严重并发症，这是降低死亡率的关键；（7）术后避免吸烟以及寒冷、疼痛等刺激，可减少血管血管危象的发生。
总之，四肢主要血管损伤应遵循生命第一、肢体第二的救治原则，早期诊断以及规范化、程序化的围手术期处理，是确保获得良好治疗效果的重要环节。
参考文献
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[8]郝清斌, 刘建夏, 钱海鑫. 外伤性四肢主干血管损伤29例分析. 中国误诊学杂志, 2009,(03):683-684.
论文作者:曾跃林,谭海涛,吴安平,马,翅,邓利辉
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：血管论文; 损伤论文; 动脉论文; 肢体论文; 术后论文; 静脉论文; 手术论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;