我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究，本文主要内容关键词为：均等论文,医疗服务论文,我国论文,卫生和论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着社会经济发展，我国人民的生活水平得到了很大提高。卫生医疗领域也因其关乎国计民生得到了全社会前所未有的关注。虽然医疗卫生体制改革究竟是市场化取向，还是政府取向还存在诸多争论，但大多数学者都提出政府应该在该领域承担更多的责任，特别是对公共卫生和基本医疗的责任更是义不容辞。然而，一个值得关注的事实是公共卫生和基本医疗服务在概念上存在某种程度的混淆和滥用，而且在统计上也没有对两者进行区分。
一、反映公共卫生和基本医疗服务均等化的指标筛选
本文对公共卫生和基本医疗服务均等化设立一类公共指标进行共同考量，主要指标设置见表1。对于公共指标中的投入类指标，本文主要选取各地卫生经费指标，通过各地区公共财政卫生支出的差异来衡量省际公共卫生和基本医疗服务均等化情况，我们将选取三个代表年份的各地区人均卫生经费以及卫生经费占GDP的比重等指标，运用方差分析来衡量公共财政对公共卫生和基本医疗服务的投入的均等化情况及变化趋势；对于公共指标的产出类指标，则主要选取各地三个代表年份的人均预期寿命来衡量公共卫生和基本医疗服务的产出情况，并试图研究公共卫生和基本医疗服务投入的不均等和各地区人均预期寿命的关系。
对于公共卫生服务均等化的指标，本文侧重于对投入类指标进行分析，即公共卫生机构数、公共卫生床位数和公共卫生人员数。
与其类似，对于基本医疗服务均等化的指标，我们主要对各地区基本服务机构、基本医疗服务机构床位数、基本医疗服务人员数进行分析。
二、全国的现状——各省的统计数据及其分析
（一）公共卫生和基本医疗服务公共指标定量分析
1.我国各地区公共财政卫生支出情况。从2005年我国各省（市、自治区）人均卫生经费来看，主要呈现三大特点：一是北京、上海、天津、浙江、广东、江苏等发达地区人均卫生经费较高，其中北京市人均卫生经费为426.68元，上海市为293.29元，分别为全国平均水平77.67元的5.49倍和3.78倍；二是西藏、青海、新疆等西部边远地区人均卫生经费较高，其中，西藏的人均卫生经费为256.64元，是全国平均水平的3.3倍；三是湖南、安徽、河南等中部经济欠发达地区人均卫生经费较低，其中湖南人均卫生经费仅为38.65元尚不到全国平均水平的一半。
从各地区卫生经费占当地GDP比重来看，和人均卫生经费所呈现的特征类似，所不同的是，相对人均卫生经费而言，各地卫生经费占GDP比重表现得比较平缓，特别对于发达地区来说，由于较高的GDP水平，使得该指标更加接近于全国平均水平；而西藏、青海等西部地区却有所升高，其中西藏地区卫生经费占GDP的比重为2.83％，是全国平均水平0.51％的5.55倍，高居全国榜首。
随着时间的变化，各地区卫生经费均等化情况，如表2所示。
在表2中，变异系数一是各地数据的标准差除以算术平均数而得到的，而变异系数二是各地标准差除以加权平均数而得到的。由于加权平均数更多地考虑了各地的GDP水平、人口规模等因素，因此更有代表性。
从各地区卫生经费占GDP比重来看，变异系数一低于0.7，表明各地区差异并不明显，并且这一指标非常稳定，并没有因为时间的变化而有所增加。而考虑到各地GDP差异得出的变异系数二接近于1，表明各地区有一定差异，但仍不够显著；这一指标近年来略有增加的趋势，表明各地区卫生经费占GDP的比重的差异有所扩大。
从各地区人均卫生经费的情况来看，变异系数一同样表明各地区差异并不太明显，但考虑到各地区人口规模的变异系数二大于1，表明各地区之间存在较大差异。从时间的变化来看，2001年的变异系数有所增加，但2005年的变异系数又有所下降，且非常接近1997年的水平，表明了各地区人均卫生经费差异随着时间的变化有所扩大，但近年来又逐渐回落。
2.全国各地区人均预期寿命情况。从产出的角度来看，能够反映省际公共卫生和基本医疗均等化情况的一个重要指标就是各地区人均预期寿命（或称期望寿命）情况。
2000年，全国人均期望寿命为71.4岁，我国人均期望寿命最高的省份上海为78.14岁，而最低的西藏只有64.37岁，相差将近14岁；上海市即使与次低的贵州省的65.96岁相比，也相差12岁以上。
考虑到人均期望寿命和人均财政收入的关系，我们采用递增的对数方程进行简单的回归，其结果如图1所示。
从图1中可以看到，2000年我国各地区人均期望寿命和人均财政收入具有较高的正相关关系。换句话说，人均财政收入越高的省份，人均期望寿命也越高。根据我们前面的分析，各地区人均卫生经费和各地区人均财政收入高度正相关。或者，我们可以得出一个简单的结论，即除个别地区（如西藏）外，政府用于公共卫生和基本医疗的人均卫生经费越高，该地区的人均期望寿命也越高，健康水平也就越好。
图1 期望寿命与人均财政收入的关系
（二）公共卫生服务均等化状况定量分析
1.各地区公共卫生服务机构情况。公共卫生服务机构数量是衡量一个地区公共卫生服务水平高低的一个重要标准。
从每千人公共卫生机构数来看，我国各地区每千人公共卫生机构数最多的是西藏，每千人拥有0.06787家公共卫生机构，最低的是河南，每千人仅拥有0.006791家机构，前者是后者的近10倍。北京、上海等发达地区在该指标中并不占有优势，相反西藏、青海、内蒙古等地广人稀的地区却在该指标中占据优势，而河南、河北、重庆、四川等人口密集地区该指标相对落后。一方面，公共卫生机构有大小之分，边远地区的公共卫生机构似乎规模更小。另一方面，如果按照地域面积来分配公共卫生机构似乎更有道理。
从每百平方公里公共卫生机构数来看，各地区中，每百平方公里拥有公共卫生服务机构最多的是上海，为204.57家，其次为北京，有102.63家；最少的是西藏，只有1.56家，其次是青海，只有2.19家；其中上海为西藏的131倍，差距何等悬殊！虽然按照单位面积来衡量公共卫生服务均等化水平未必是一个非常好的指标，但至少可以表明当地居民到达公共卫生服务机构享受公共卫生服务的便利水平。
2.各地区公共卫生机构床位数。如前所述，公共卫生机构由于存在规模大小之分，按照地理因素划分则忽略了人均占有量这一非常重要的因素。解决这一问题的一个有效方法就是用公共卫生机构床位数来衡量各地区公共卫生服务均等化水平。
各地区每千人公共卫生机构床位数最高的辽宁为0.33个床位，次高的上海约有0.25个床位；最低的青海只有0.076个床位，次低的四川也只有0.08个床位；最高的辽宁是最低的青海的4.3倍，相差较为悬殊。
为更加清晰地反映各地区公共卫生机构床位数差异情况，我们引入公共卫生机构床位数偏离度这一概念，即：
公共卫生机构床位数偏离度＝（各地区每千人公共卫生机构床位数－全国每千人床位数）÷全国每千人床位数×100％
由图2可知，除青海外，公共卫生机构床位数偏离度为负的省份都是人口高度密集的省份，如重庆、四川、河南、湖北、安徽等省市，其中也不乏经济较为发达的省市，如江苏、重庆等地区。
图2 各地区公共卫生机构床位数偏离度
3.各地区公共卫生机构人员数。各地区公共卫生机构人员数是衡量一个地区公共卫生服务水平高低的又一大重要标准，特别是按照人口规模计算的每千人公共卫生机构人员数更是如此。
有资料表明，各地区每千人公共卫生机构人员数最高的内蒙古为0.61人，次高西藏约为0.58人；最低的重庆只有0.18人，次低的贵州也只有0.20人；最高的内蒙古是最低的重庆的3.4倍，相差较为悬殊。
我们引入公共卫生机构人员数偏离度来反映各地区和全国平均水平的差异，即：
公共卫生机构人员数偏离度＝（各地区每千人公共卫生机构人员数－全国每千人人员数）÷全国每千人人员数×100％
图3 各地区公共卫生机构人员数偏离度
由图3可知，公共卫生机构人员数偏离度与前述公共卫生机构床位数偏离度形态较为相似，人口高度密集的省份这一指标大都较低，如重庆、四川、浙江、福建、安徽等省市，其中也不乏经济较为发达的省市，如浙江、福建、重庆等地区。由此可知，我国公共卫生服务省际差距较大，表现为三大特征：一是其中经济发达地区要好于经济落后地区；二是北方地区（特别是东北地区）要好于南部地区；三是西南边陲地区公共卫生服务较为落后。
（三）基本医疗服务均等化状况定量分析
1.各地区基本医疗服务机构情况。我们按照单位面积和人均两个维度对各地区基本医疗服务机构情况进行分析，
从每千人基本医疗服务机构数来看，我国各地区中最多的是甘肃，为0.44家，其次是西藏为0.43家；最低的是上海仅有0.13家，其次是安徽为0.14家。最高的甘肃是最低的上海的3.4倍。与每千人公共卫生机构数类似，东部人口密集的省份在该指标中并不占优势，相反西部地区则占据优势，这似乎也表明了边远地区的基本医疗服务机构规模较小。
从每百平方公里基本医疗服务机构数来看，我国各地区中，最多的是上海为3786.87家，其次是北京是2817.96家；最少的是西藏，只有9.88家，再次是青海，只有18.36家；其中上海为西藏的383倍，差距相当悬殊。该指标表明了东部发达地区当地居民到达基本医疗服务机构享有基本医疗服务的便利水平远高于西部边远地区。
2.各地区基本医疗服务机构床位数情况。基本医疗服务机构床位数是衡量各地区基本医疗服务均等化水平的重要指标，它更客观地反映了各地区人均基本医疗服务均等化水平。
各地区每千人基本医疗服务机构床位数最高的北京为4.98个，次高的上海约有4.80个；最低的贵州只有1.56个，次低的广西也只有1.87个；最高的辽宁是最低的青海的3.2倍，相差较为悬殊。
为更加清晰地反映各地区基本医疗服务机构床位数差异情况，类似地，我们引入基本医疗服务机构床位数偏离度这一概念，即：
基本医疗服务机构床位数偏离度＝（各地区每千人基本医疗服务机构床位数－全国每千人床位数）÷全国每千人床位数×100％
由图4可知，各地区基本医疗服务机构床位数偏离度为正的省份主要有两类：一是经济发达地区如北京、上海、天津、江苏、浙江、辽宁等；二是边远地区，如新疆、内蒙古、黑龙江等；其余大部分地区偏离度为负，包括广东、福建、重庆等一些经济较为发达的省份。总体而言，该指标北方省份要好于南方省份。
图4 各地区基本医疗服务机构床位数偏离度
3.各地区基本医疗服务机构人员数。各地区每千人基本医疗机构人员数量，是衡量一个地区基本医疗服务水平高低的又一重要标准。
各地区每千人基本医疗服务机构人员数最高的北京为8.56人，次高天津约为6.56人；最低的贵州只有2.62人，次低的云南也只有3.16人；最高的北京是最低的贵州的3.3倍，相差较为悬殊。
同样，我们引入基本医疗服务机构人员数偏离度来反映各地区和全国平均水平的差异，即：
基本医疗服务机构人员数偏离度＝（各地区每千人基本医疗服务机构人员数－全国每千人人员数）÷全国每千人人员数×100％
各地区基本医疗服务机构人员数偏离度为正的省份主要有两类：一是我国北部地区，特别是华北和东北地区，如北京、天津、辽宁、吉林、山西等；二是长江流域的一些省份，如上海、江苏、浙江、湖南、湖北等；其余大部分地区偏离度为负，特别是西南地区，如贵州、云南、西藏、四川等。
综上所述，我国基本医疗服务省际均等化研究表明了我国各地区之间存在较大差异：第一，经济发达地区要好于经济落后地区；第二，北方地区要好于南方地区；第三，西南边陲地区最为落后；第四，长江流域的基本医疗服务状况较好。可以看出，除了第四条外，我国基本医疗服务省际状况同公共卫生服务的情况非常类似。
三、我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化的难点问题
1.基本医疗服务的界定问题。相对于能够形成较为统一界定标准的公共卫生服务而言，基本医疗服务的界定问题在我国还存在很大争议，在国外也没有类似的界定标准。对于提供“居民患病时，目前能得到的、能支付得起的、适宜的医疗服务”，不同的省（市、区）由于居民的收入水平不同也存在较大差异。如何清晰界定基本医疗服务，如何区分基本医疗服务在不同省份间的差异，是目前研究的难点所在。
2.公共卫生和基本医疗服务省际均等化衡量标准。除了本文中的研究方法，对于均等化标准的衡量，还可以借鉴收入分配均等化研究的方法，采取基尼系数、泰尔指数等方法，或者借鉴WHO的方法用儿童成活率分布指数和伤残调整期望寿命（DALE）来衡量，但是对于公共卫生服务和基本医疗服务而言，一方面由于医疗卫生费用和当地GDP或者居民收入存在高度相关性，另一方面由于医疗卫生服务投入的多维度，医疗卫生投入的指标难以全面涵盖全部内容，如本文的研究就没有包括医疗服务投入的质量。对于产出类指标来说，如期望寿命、DALE等也很难全部归结于公共卫生服务，或者基本医疗服务开展的结果。因此，科学有效的公共卫生和基本医疗服务均等化的指标体系的建立也是省际均等化问题的难点之一。
3.现有财政体制下公共卫生和基本医疗服务的转移支付问题。公共卫生和基本医疗服务区域均等化对于解决我国医疗卫生领域不平衡问题，促进各地区公平公正、和谐发展具有重要意义。无论是公共卫生服务，还是基本医疗服务的省际均等化，都是在现有财政体制下进行的。由于地区间经济发展的不平衡和地方财政支付能力的有限性，不少经济发展相对落后的地区，公共卫生和基本医疗服务水平都较低。现有财政体制下，区域间转移支付的问题将极大地影响到各地区公共卫生和基本医疗服务的均等化水平。
4.公共卫生和基本医疗服务与医疗保障制度的协调问题。医疗保障制度作为我国社会保障制度的重要组成部分是实现国民健康的重要社会经济政策。但是，我国的医疗保障制度长期以来重城镇轻农村、重治疗轻预防，并且即使在城镇内部非就业人员也未被纳入到医疗保障制度之中。一个远未实现全覆盖的医疗保障制度必然会影响到卫生医疗领域的均等化。不仅如此，由于医疗保障基金远未实现全国统筹，使得各地区在制度层面存在诸多差异的同时，省际间的转移支付也难以实现。未来我国的医疗保障制度如何将公共卫生纳入保障体系，如何在省际间进行转移支付都是值得研究的重要问题。
四、结论与政策建议
本文通过对全国31个省（市、区）公共卫生和基本医疗服务进行比较分析，得出了我国公共卫生服务和基本医疗服务省际差距较大的结论；不仅如此，各地区公共卫生服务和基本医疗服务的水平与该地区经济发达程度呈高度正向相关的趋势；并且，从地理区位来看，北方地区通常要好于南方地区，这可能与传统文化以及市场化程度有一定关系。根据本文的研究结论，提出如下建议：
1.科学界定基本医疗和公共卫生，建立地区均等化预警机制。随着人们收入水平、生活质量的提高以及社会科技的发展，公共卫生和基本医疗指标体系需要进一步完善。应定期对公共卫生和基本医疗范围进行动态调整。在此基础之上，探索建立地区均等化预警机制，明确各指标的阈值，确保地区间公共卫生和基本医疗均等化的实现。
2.明晰中央、地方政府事权，完善转移支付制度。在财政分权的体制下，应根据卫生医疗产品和服务效用外溢边界划分各级政府的卫生事权。其中，中央政府的主要职责应包括公共卫生和基本医疗领域规划、管理、科研等内容，如基本政策的研究制定、卫生医疗的宏观管理、全国性公共卫生事件的处理、医务人员培养、健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动、重大医疗卫生项目的设立、全国性医疗卫生机构经费等。此外，中央政府还应担负起转移支付功能，如对落后地区实施医疗卫生补助、对疫区实现卫生补助等。地方政府的主要职责包括，地方性疾病和传染病预防，公众营养服务，针对常见病、多发病的疾病预防和控制，独立收集、披露公共卫生信息，医疗基础设施建设、地方性医疗卫生机构经费等。
在明确中央、地方政府事权的基础上，必须加强和完善转移支付制度。中央政府应明确对贫困地区的财政补助标准。根据按保障目标测算的人均费用标准和各地人口数，核定各地公共卫生和基本医疗服务费用，通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算，用于补助落后地区。同时，应建立以产出和成果为目标导向的财政卫生投入体制，明确按工作绩效进行补助的政策，提高资金效率。
3.加大政府财政投入，发展和完善医疗保障制度。长期以来，我国财政对医疗卫生投入严重不足。世界卫生组织的研究资料《世界卫生统计年鉴2007》显示：我国卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％（我国人口占世界人口的22％），政府支出的医疗卫生费用占比远远低于发展中国家的平均水平。捉襟见肘的卫生经费难以实现各地区间公共卫生和医疗保障制度的均等化。因此，公共卫生和基本医疗服务省际均等化的实现有赖于政府加大财政投入。
实现公共卫生和基本医疗服务省际均等化，必须在政府增加财政投入的同时，继续扩大医疗保障制度的覆盖范围，把公共卫生纳入到医疗保障体系，强化医疗保障制度的转移支付功能。
注释：
① 限于资料原因，公共指标中的“婴儿死亡率”以及公共卫生服务均等化指标、基本医疗服务均等化指标中的“产出类”指标无法获取，因此本文仅对其他指标进行分析。
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