我国农村合作医疗制度：反思与重构，本文主要内容关键词为：农村合作论文,重构论文,医疗制度论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、我国农村合作医疗制度的反思：制度缺陷
我国农村合作医疗制度经历了曲折的发展过程。它起源于20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社（卫生合作社）。当时农民用“凑份子”的办法互相解决看病困难。在20世纪50年代初的农业合作化运动中，农民采取社员群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的办法，组建了农业社保健站，每人每年交几角钱，看病时只交药费，不交挂号、出诊、换药费等，从而建起了合作医疗制度。“人民公社化后”，合作医疗发展得很快。各地的做法一般是在生产大队建立合作医疗保健站；保健站医生是从农村选拔，并经过卫生部门培训的赤脚医生，医生的劳动费用，报酬由集体经济组织支付；治疗费用由农民和集体经济组织共同负担。1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去。1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行了规范。1980年，全国农村约有90％的行政村（生产大队）实行了合作医疗。被世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生问题的唯一范例并向发展中国家大力推荐这一模式[1]。20世纪80年代以来，随着家庭联产承包责任制的兴起，农村集体经济的削弱，农村合作医疗受到严重冲击，至1989年，农村实行合作医疗的行政村只占全国行政村的4.8％[2]。这被称为第一次农村合作医疗。
进入20世纪90年代，中国为恢复与重建合作医疗，进行了艰难的探索。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”，1994年开始试点并推广实施。1997年1月，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出了农村卫生工作对农村工作的关键作用，并提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗体制”。这第二次合作医疗可以归结为几个特征：（1）卫生改革的目标是实现人人享有健康，因此，政府希望这次改革能够尽可能多的人参加，甚至像第一次合作医疗那样基本人人参与；（2）以自愿参加者为原则；（3）保险费用支付以个人支付为主。但是，这次医疗改革的推广实施未能取得成效。1998年，据第二次国家卫生服务调查结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％（87.44％的农村居民成为自费医疗的群体），其中合作医疗的比重仅为6.5％，预定的“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”、“全国绝大多数县实现与小康生活相适应的初级卫生保健”目标未能实现。[3]第二次合作医疗改革未能成功推行。
对于第二次农村合作医疗制度改革不成功的原因，一般认为有以下几点：一是集体所有制基础解体，村级集体经济不能像第一次合作医疗时期为农民提供积累；二是农民观念落后，素质太低；三是农民收入太低，无力为之。实际上，这三点集中起来就是资金问题。第二次医疗保险的实施资金筹集一直不到位也印证了这一点。但我认为，这仅仅是表象，而深层次的原因则是政府在这一制度建设中的不明确的目标定位和不合理制度设计。
第一、农村合作医疗制度建设缺乏明确一致的理念定位
医疗保险制度是现代社会保障制度体系的重要内容之一，作为现代国家的一种基本制度，往往具有多重而不是单一的目标取向。维护社会稳定、实现社会公平和体现人的自由和尊严，是其中最重要的三大目标。为实现这些目标，现代社会保障体系应当随着工业化与现代化的推进而逐步覆盖所有成员，并为日益减少的农业人口参加社会化的城镇社会保障体系留下通道。
中国农村合作医疗制度50年多来的发展，是在两种经济社会体制下进行的，同时还面临着农村人口众多、经济发展水平低下、地区发展非均衡的基本国情。这就使我国农村合作医疗制度建设缺乏明确一致的制度理念以及对所有社会成员实行全面保障的客观条件与能力。因此，如何对农村合作医疗制度进行目标定位，就成为该项制度建设的首要难题。回顾50多年来我国农村合作医疗制度的曲折历程，我们不难注意到，不论在计划经济时代还是向市场经济体制转轨以来，这一制度在发展过程中都出现了一些不符合实际情况的倾向和做法，或者提出过高的计划目标（第二次合作医疗的“人人享有初级卫生保健”的目标），或者停顿已经实施起来的保障计划（80年代以来的对农村合作医疗工作的忽视以至停顿）。这种政策的随意性、临时性和非连续性特点，从深层次反映出我国在农村社会保障制度问题上缺乏明确的建制理念和目标定位。究其根源，在于没有把农村合作医疗制度作为一项独立的、具有自身发展逻辑和规律的制度，总是把它作为实现其他政治、经济目标的附属物。计划经济时期作为政治运动的副产品，体制转轨期又片面强调为经济体制改革服务。缺乏独立性的农村合作医疗制度，自然就不可能具有符合实际的建制理念与目标定位，当然也就更遑论实现现代社会保障制度的多重目标。
第二、市场化改革进一步强化了城乡分割的二元社会保障结构
时至今日，中国社会保障制度改革的整体倾向仍然是沿袭计划经济时代所形成的城乡迥异且相互隔离的。就社会保障体系而言，城市居民享有就业安置、福利住房、公费医疗、物价补贴、退休养老等一系列较为完善的社会保障利益。而与城镇居民形成强烈反差的是，占人口总数80％的广大农村居民在80年代随着人民公社的解体，丧失了原先低水平的集体经济保障之后，就只剩下以土地为依托的传统的家庭保障和自我保障。虽然，随着市场化改革的深入，城镇居民以就业为核心的“单位保障制”在下岗失业、机构改革等改革政策的冲击下，让位于社会化的保障制度，但在党和政府的高度重视和大力推动下，城镇社会保障事业得以前所未有的发展，至90年代末，已基本建成了以失业、养老、医疗为主要内容的社会保障体系。据统计，1990年全国社会保障支出1103亿元，其中，用于城市支出977亿元，占支出总数的88.6％，农村仅支出126亿元。以人均支出计算，城市人均413元，农村人均14元，相差近30倍。[4]单就医疗制度而言更是如此。长期以来，我国卫生资源80％集中在城市，农村人均卫生事业费少得可怜，2000年农村人均12元，不及城市人均卫生事业费的30％，花费的卫生费用只占卫生总费用的33％。1991年到2000年，全国新增卫生经费中只有14％投入农村，而其中的89％又成了人头费，真正专项的农村卫生经费只有1.3％。多年以来，医疗费用的攀升，超过了农民实际收入水平的增长幅度，看病成为农民沉重的经济负担。农民因病而承受的经济风险大大高于城镇居民。由此可见，在经济体制市场化改革过程中，城乡居民间社会保障的不公平格局不仅依然保持，而且还得到了一定程度的强化。在社保资金投入量一定的情况下，这种重城轻乡的二元社会保障制度实际上是以牺牲农民的利益为代价的，国家将本应平等投向全社会的社会保障资金中的大部分向城市倾斜，使同样面临市场风险的广大农民无缘分享，其结果是进一步拉大了城乡间社会保障水平的制度差距，更加固化了二元经济结构的城乡壁垒。
第三、二次农村合作医疗制度的设计存在明显缺陷。1997年出台的合作医疗制度规定，要“在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则”，“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。这些规定明显存在以下缺陷：一是把合作医疗作为政府指导下的民办和自愿的发展事业，使发展合作医疗成为了国家政策的“强制性”威力，所以，人人享有初级卫生保健那样的普及型的合作医疗制度的建立是不可能的；二是政策之间相互冲突。1990年代以来，农民收入增长缓慢，各项提留不断增加，农民负担加重。为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗项目视为交费项目，列为农民负担不允许征收，这一政策与国家预期发展的合作医疗的政策相冲突，导致一些恢复合作医疗试点地，再次放弃合作医疗制度；三是合作医疗制度改革方案本身的不合理。国家对合作医疗制度没有投入，地方政府对合作医疗的财政支持有限，随着基础社区集体经济力量的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金主要经济来源是不切实际的。另外，医疗服务价格的迅速上涨和合作医疗给予的补助过低也是制度设计中漏洞。
二、新型农村合作医疗制度的重构：政府责任
根据郑功成教授的观点，从政府是否主动参与、是否承担直接的管理责任以及参与程度等角度，可以将政府介入社会保障的类型区分为三种：（1）政府包办型；（2）政府主导型；（3）政府不干预型。[5]政府包办型以英国、瑞典等西方福利国家为代表，政府实施全面干预，从通过税收融资到建立庞大的行政机构以充当直接管理者的角色。政府不干预型主要是指政府没有直接出面建立起系统化、正规化的制度体系，在部分发展中国家由于各种原因政府不愿或无力承担起社会保障中的责任。而所谓政府主导型，简单地说就是介于包办型与不干预型之间的一种类型，政府在社会保障中坚持“有所为，有所不为”的原则。这种类型以德国和新加坡为代表，虽然这两个国家的社会保障模式并不相同，但单就从政府的作用来说还是有可比之处。两国政府都是以一种积极的姿态介入社会保障领域，不但承担了制度设计、监管以及财政等责任，并且根据经济社会的发展需要还在不断的对社会保障项目、水平等进行调整，以期更适应经济社会的发展。当然，可以被划入主导型模式的国家具体的政府参与形式和程度可能不尽相同，甚至差别会很大。但从发展趋势上看，各国政府责任调整的结果是都倾向于建立一种政府主导型的社会化的保障制度，即政府不是直接承担所有的供款和管理等责任，而是作为一个引导者通过调动企业、个人、社会团体等多方面的力量来提供社会保障。作为社会保障体系的重要内容之一的医疗保障制度，它的类型划分也概莫能外。
如果根据以上对政府参与社会保障类型的划分，我国的医疗保障制度应该属于“变异的包办＋不干预”型，即与传统二元经济结构相适应，我国的医疗保障制度被分割为城镇与农村两大板块。在城镇，实行的是国家保障模式，居民的保障事务完全由政府（后来逐渐延伸为单位或国有企业）包办，个人不承担任何责任。而在农村，则是一种以家庭（自我）保障为主、集体保障为辅的保障模式，政府几乎不直接承担责任。形成的实际状况是：在城镇把过去分散在企业、单位的保障责任转政府，过于强调政府责任；而在农村，政府虽然已开始建立农村社会保障的试点，但改革的决心、力度及收效甚微。因此我们认为，现行我国社会保障中的政府参与程度是一种正在向“政府主导型”过渡的“包办＋不干预”类型，而这种状态反过来又成为制约二元社会保障制度体系走向城乡一体化的重要因素。
如何矫正我国政府在城镇和农村社会保障制度建设中目前轻重失衡的责任状态，使之趋于均衡化并最终实现城乡社会保障制度一体化？由于各个国家的历史文化传统、社会发展水平、经济发展阶段、政治经济体制等基本国情差别较大，因此，虽然政府主导型是当前各国政府参与社会保障的总体发展趋势，但这种类型并没有给出统一的标准模式，难以确定和评价政府介入社会保障程度的优劣。因此，我们认为，中国将要建立或正在建立的政府主导型保障模式也必然带有中国特色。这个特色就是我国二元经济结构的现状在短期内还不可能得到根本转变，因此政府参与社会保障的二元形式也不可避免。虽然经济发展水平决定了国家不可能把农民的社会保障全包下来，近期农民家庭（自我）保障仍然是主体，但是政府不能以“财力不足”或其它理由而推卸其对广大农民的保障责任。因为从以家庭保障为主向以社会保障为主的转变，正是强化国家责任和保障农民基本权利的体现。
鉴于前两次农村合作医疗的经验教训和我国的国情特征，也随着我国社会保障理论研究的深化，在新世纪初，我国决定重新启动新一轮的农村合作医疗改革。2002年10月，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，对农村贫困家庭实行医疗救助。这个决定对于在新的形势下建立农村医疗保障制度具有重要的意义。同时，按照这个决定精神，当前建立农村医疗保障体系应由两部分内容组成，即以大病医疗统筹作为主要形式的新型合作医疗制度和社会医疗救助制度。以此起步，逐步构筑起九亿农民的医疗与健康的“社会安全网”。随后，卫生部、财政部和农业部等3部门发布关于建立新型农村合作医疗制度意见，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。具体要求主要有：（1）要遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点，逐步推广的原则。农民以家庭为单位自愿参加，乡（镇）、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。（2）关于筹资标准，按照通知要求农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。（3）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。具体的乡村集体经济组织类型和出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。（4）各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。对年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排一次常规性体检。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
以上改革方案目前各地依据实际情况正逐步试点实施。它基本上是从目前农村居民的收入水平与现实需求出发，因而具体做法也与城镇的医保有所不同。对于这次新型的农村合作医疗制度的改革思路，要顺利实施，还必须对以下几个问题进行深入的探讨。这也是新型农村合作医疗保障制度改革的难点。
1.自愿原则还是强制原则？《决定》要求参加农村合作医疗遵循自愿原则，失去了国家政策的“强制”性威力，一些地方政府借口财力困难而拖延及农村居民可能重视不够。所以，我赞成冯瑞兰教授的观点，现代社会保障是在社会成员部实行的互助、互济，不仅是一种社会责任也是一种社会义务。“我访法期间，法国社会总的官员告诉我：在法国，如果有哪个单位不缴纳社保费，下个月法院就会找他。”[7]社会保险法应尽快出台，把农村的合作医疗制度建设纳入到法制化轨道。目前正在起草的《社会保险法》等有关法律，将促进我国社会保险制度的健康发展。作为一项全国性的法律，《社会保险法》不能仅仅面向城镇居民，把广大农民排斥在外，而是必须从法律上确认农村社会保障在农村经济和社会发展中的地位和作用，明确社会转型期农村社会保障的性质、对象、内容和标准。规范农村社会保障执行者的职责和参保者的权利和义务，是我国改革农村社会保障制度、建立健全保障体系、维护农村社会稳定的当务之急。
2.补偿比和受益面的矛盾。因筹资水平低和“自愿”原则，为数不多的合作医疗基金要想发挥作用，只能“保大病”，“受益”者只能是少数人，并导致与难以真正“受益”的多数人的矛盾。反过来，如果扩大“受益”面，将降低补偿的数量，补偿比过低，对多数人又没有吸引力，而且导致因较高的管理成本与交易费用。据研究，补偿比低于20％对参保人没有刺激作用。很多地方的门诊费用补偿低于15％[8]，对农村居民吸引力很小。如果提高补偿比，合作医疗基金又没有承受力。
3.关于资金筹集问题。进行农业税改革，将农业税转化为农民社会保障税。为了减轻农民负担，增加农民收入，近来许多专家提出了向农民停征农业税的建议。与此同时，也有另外一种全新的观点，即将农业税转为农民社会保障税。此观点认为，农民作为一个社会阶层，应该有纳税义务，如果取消农业税，对其他阶层而言有失纳税的公平原则。但农民又是弱势群体，税收政策对其应该有所倾斜。由于中国的社会保障制度一直残缺不全，农民的社会保障一直被排除在社会保障制度之外，如果农民不像城市居民一样缴纳社会保障税，农民的社会保障无法实现。如果新开征一个农民社会保障税，农民在心理和经济上都承受不了。因此，可考虑将农业税转化为农民缴纳社会保障税，征收后专户储存，专用于农民养老或医疗保险等方面，并且可以积累使用。这样做得好处是，健全了中国的社会保障制度，缩小了城乡社会保险水平的差距，对农民的社会保障不但可以全面实施，而且还可以在节约新税收征收成本的同时，降低农业税征收的现实困难，转税后真正得利的是广大农民。[9]上述三个方面的问题，在某种程度上决定了新型农村医疗保险制度改革能否成功的关键。众所周知，农村医疗保障制度能否顺利实施，关键在于资金是否到位。资金问题解决了，其他两个问题迎刃而解。说到底，这也是政府责任的集中体现。唯其如此，才能使农村社会保障制度的改革从前述的“包办型＋不干预型”逐步过渡到“政府主导型”，从而实现城乡社会保障制度的一体化。
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