陆刚 李永刚 李长亮 王函 万永亮 王其响
(江苏省新沂市铁路医院 江苏新沂 221400)
【摘要】目的 采用解剖型锁定钢板(LCP)、动力髋螺钉（DHS）以及防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折，分析并评价PFNA治疗老年粗隆间骨折的临床疗效。方法 选择90例股骨粗隆间骨折的患者，30例行防旋股骨近端髓内钉固定治疗，30例行解剖型锁定钢板固定治疗，30例行动力髋螺钉固定治疗，观察患者手术时间、术中出血量、住院天数、术后髋关节功能评分、术后并发症等指标，并随访患者的骨折愈合情况。结果 PFNA组与LCP及DHS相比较，在手术时间、术中出血量、切口长度、住院天数、术后并发症等指标方面，差异有统计学意义(P<0.05)；髋关节创伤后 Sander's 评分，LCP组优良率为85%， DHS 组优良率为 83%，PFNA 组优良率为 91%，但差异均无统计学意义 (P>0.05)。结论 老年粗隆间骨折常合并骨质疏松，根据骨折类型有选择应用解剖型锁定钢板(LCP)、动力髋螺钉（DHS）以及防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗此类疾病，疗效可靠，有利于骨折愈合，并能减少老年患者的并发症，具有良好的临床应用价值。
【关键词】股骨粗隆间骨折 解剖型锁定钢板 动力髋螺钉 防旋股骨近端髓内钉 内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0065-03
近几年来，随着人口老龄化程度日益加重，老年人社会活动的增多，股骨粗隆间骨折的发病呈上升趋势[1]。虽然非手术治疗一般也可使骨折愈合，但股骨粗隆部血运丰富，易发生髋内翻。并且由于卧床时间长，易伴有坠积性肺炎、静脉血栓、褥疮等并发症，死亡率极高；Horowitz研究发现采用牵引治疗粗隆间骨折死亡率可达34.6%[2]，并且多残留髋关节畸形，影响患者后期步行，导致患者生活质量下降。而采用手术治疗的患者死亡率为17.5%[2]。近年来，因内固定技术的不断进步和改进以及患者对生活质量要求的提高，越来越多的学者主张手术治疗[3, 4]。老年股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，但各种治疗方式的优劣目前尚没有公认的结果，所以临床上患者年龄和全身情况、骨折类型及移位情况不尽相同，选择一种并发症少、安全有效的手术治疗方法，对老年股骨粗隆间骨折治疗成功有重要作用。本研究对医院骨科自 2005年5月至2013年5月间住院手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者90例进行回顾性分析，其中采用LCP治疗者30例，采用DHS治疗的患者30例，采用PFNA治疗的30例，通过三种内固定方法的手术创伤、并发症以及临床疗效等指标进行观察和比较，对老年股骨粗隆间骨折的内固定方式的选择作初步探讨，为以后的研究提供参考依据。现报告如下：
1 一般临床资料和方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料 医院骨创伤外科自 2005年5月至2013年5月间住院手术治疗的股骨粗隆间间骨折患者90例。患者随机分为解剖型锁定钢板(LCP)治疗组、动力髋螺钉（DHS）治疗组以及防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗组，每组各30例。患者年龄在62-89岁之间，平均年龄为(71.6±5.6)岁；男57例，女33例；患者均属于闭合性损伤，排除病理性骨折；按照AO骨折分型标准分型：A1型31例，A2型42例，A3型19例；根据Tronzo-Evans分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型18例，Ⅲ型31例，Ⅳ型14例，Ⅴ型8例。合并其他部位骨折患者18例，合并有不同程度其他系统疾病患者68例，其中高血压病35例，糖尿病36例，脑血管疾病10例，冠心病11例，呼吸系统疾病4例，同时合并两种或两种以上疾病38例。手术时间在伤后1～10天，平均为3.5天，大部分患者在6天内实施手术。三组患者的一般情况经卡方检验无显著性差异（P＞0.05）。
1.1.2 诊断及纳入标准
年龄≥60岁，有明确髋部外伤史，髋部局部肿胀，下肢内收，外旋畸形；X射线明确诊断为股骨粗隆间骨折；患者及患者家属知情同意，签署知情同意书，同意参加本研究。
1.1.3 排除标准
年龄＜60岁，X射线检查确诊为病理性骨折或其他类型髋部骨折，患者或患者家属拒绝参加本研究，未签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
完善各项入院检查，合并内科疾病的高龄患者，请相关科室会诊，按会诊意见治疗，并给予持续皮牵引及对症治疗，调整至适合手术状态再行手术治疗。糖尿病患者控制空腹血糖＜8 mmol/L，高血压患者的血压控制＜160/100 mmHg，全身情况较差者给予支持治疗，补充蛋白血浆和红细胞。术前半小时开始预防性使用抗生素。
1.2.2 手术方法
三组患者采用采用硬膜外腔阻滞麻醉，患者采取仰侧卧位，密切监护生命体征。注意小便量，防止休克等。先闭合复位：患者仰卧于骨科牵引床上，牵引闭合复位， X射线机透视正位和轴位，复位满意后，保持外展中立位，如果复位不理想，切开进一步复位。
LCP组
切口采用股骨外侧切口，充分显露股骨大转子部、颈基底及骨干上段骨折部位，将准备好的钢板贴附在股骨大粗隆与股骨干外侧，注意保持近端螺孔的前倾角，在钢板近端三个呈“品”字型钻孔并依次带螺纹导向器，将3枚直径2.0mm克氏针沿套筒于前倾角方向打入股骨颈，要求克氏针尖端距股骨头关节软骨下1.0-1.5cm，C型臂透视正位和轴位满意。必要时以拉力螺钉固定后侧骨折块及植骨或小转子。冲洗并放置引流管，然后逐层缝合关闭切口。
DHS组
取股骨近端外侧切口作8～12cm切口，显露股骨近端及大转子。在大转子下2～3cm处钻一小孔，采用130～135°放置导针定位器，维持前倾角和颈干角将导针置入股骨中，并维持在股骨头正中，导针位置及深度均满意后，测深，三联扩孔器扩孔，将选好长度的粗螺纹钉拧入关节面下5～10mm，安装DHS钢板，使钢板与股骨干皮质相服贴，用螺丝钉固定钢板，拧紧加压尾钉，术中注意内侧皮质骨及小转子的复位，可用拉力螺钉或钢丝固定。对伴有小粗隆骨折的患者，用钢板最上方螺丝钉固定小粗隆。冲洗后放置引流管，最后逐层缝合切口。
（3）PFNA组：
患肢与躯干保持10°～15°内收，并在 C型臂X线机透视下持续牵引并内收内旋患肢，以大转子顶点上方2cm向近侧切开，钝性分离臀中肌，显露股骨大转子，在大转子前1/3与后2/3交界处用空心尖锥开孔并插入导针，开口扩髓后插入合适 PFNA 主钉，然后安装 130°瞄准臂及钻头套筒。向股骨颈内钻入导针，使导针在正位透视下位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，距关节面至少 5mm 处。随后测深，选取合适螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片后透视满意后锁定，远端动态锁定后拧入尾帽。再次X射线机透视复位满意后，冲洗并放置引流管，然后逐层缝合关闭切口。
1.2.3 术后处理
所有患者置入前30分钟应用抗生素1次，术后连用3-5天，继续对症治疗并存的内科疾病，皮下注射低分子肝素7天，预防下肢深静脉血栓。置入后第1天进行踝、趾关节的被动活动，第2开始可坐起活动患肢，做肌肉等长舒缩锻炼，根据骨折类型、骨质疏松情况及稳定性决定何时负重。LCP组及DHS组置入后4周开始下床部分负重活动，6～10周X线片证实骨折愈合的患者可完全负重行走。PFNA组：对骨骼质量好、稳定骨折的患者术后1周下床部分负重活动，4～8周后逐渐恢复到完全负重，对骨质疏松、不稳定骨折患者则推迟4周。
1.2.4 主要观察指标及疗效评定标准
详细记录所有患者手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、骨痂出现时间及置入后并发症情况。采用Harris髋关节疗效评分标准评定[1]，疗效标准：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分，所有患者随访6～60个月，平均随访时间为30.5±3.5个月。
1.3 统计学分析
实验数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，实验数据中的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影像学观察结果
在随访中经影像学观察证实，所有患者骨折均获愈合，三组骨折愈合时间分别为：LCP组14.1±1.0周、DHS组13.9±1.5周、PFNA组12.5±1.2周；并且三组均无骨不愈合、内固定物松动、断裂或其他相关并发症出现，患者1：男，65岁，右股股骨粗隆间粉碎性骨折（AO分型：A2.1型）（图A），采用解剖型锁定钢板内固定（图B）；患者2：女，74岁，右股骨转子间骨折（AO分型：A1.2型）（图C），采用动力髋加压钢板（DHS）固定（图D）；患者3：女，75岁，右股骨转子间粉碎性骨折（AO分型：A2.1型）（图E），采用PFNA固定（图F）。
2.2 三组患者出血量、骨痂出现时间、骨折愈合时间、住院及置入时间比较
PFNA内固定时间与出血量均短于DHS组和LCP组，差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA组骨痂出现时间短于DHS组和LCP组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表一。
表一 三种内固定方式的观察指标比较（x-±s , n=50）
组别 LCP组 DHS组 PFNA组 出血量(mL) 325.2±74.4 335.8±60.7 196.7±45.6*# 骨痂形成时间(d) 44.3±3.2 42.6±5.5 38.2±5.2 住院天数(d) 11.5±2.4 9.8±1.6 8.3±1.6 置入时间(min) 91.7±13.5 92.6±17.8 81.4±10.7*#
注：与LCP组比较，*P＜0.05；与DHS组比较，#P＜0.05
2.3 骨折术后疗效情况比较
术后髋关节功能Harri评分PFNA组优良率为93.33％，高于LCP组（86.67％）与DHS组（83.33％），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表二。
表二 90例老年股骨粗隆间骨折术后疗效比较（n=90）
组别 优（n） 良（n） 可（n） 差（n） 总有效率（%） LCP组 20 6 2 2 86.67 DHS组 18 7 2 3 83.33 PFNA组 23 5 2 0 93.33
2.4 三组患者并发症发生率比较
随访6～60个月， PFNA组置入后并发症发生率明显低于LCP组及DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表三。
表三 三种内固定置入后并发症发生率比较
并发症 LCP组(n) DHS组(n) PFNA组(n) 固定松动断裂 0 1 0 未愈合 0 0 0 髋内翻 2 2 0 下肢挛缩 1 2 1 感染 1 1 0 术后断裂 1 1 0 合计 5 7 1
3 讨论
股骨粗隆间骨折临床上多见于老年人，并且以粉碎性骨折亦较多见。治疗方式主要有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要被用于治疗稳定性骨折，即皮牵引治疗1～2个月或患肢于外展30°骨牵引，但患者长期卧床牵引可导致褥疫压疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症。由该方式产生并发症而导致的死亡率可达34.6%[2]。同时也很容易发生髋膝关节僵硬，髋内翻等后遗症。目前，国内外大多数学者认为非手术死亡率及并发症较手术组明显要高。故倾向于手术治疗，但选择合适的内固定手术方式是临床工作者的重要选择。
股骨近端解剖型钢板充分考虑该部位骨折的解剖生物力学特性，并根据股骨近端特定的干骺端—骨干解剖形态研制，是一种钉板结构内固定物。适合大多数类型股骨转子间骨折的治疗。钢板设计解剖造型与大转子外侧骨性隆起具有良好贴附性。为避免钢板移位，可用克氏针作经钢板头部小孔临时固定钢板，用松质骨螺钉经股骨颈形成稳定的三点固定，成倒“品”字型，固定螺钉直径较小，对骨折近端有较强的抗旋转、抗拉力以及抗压力能力，有利于患肢的早期活动及负重[5]。张亚非等[6]指出股骨近端解剖型钢板明显减少了内固定物的体积，减少了对股骨头颈血运的影响。其手术操作简单、出血较少、手术时间短，更适用于全省条件差，合并多种较严重内科疾病的股骨转子间骨折患者。锁定板比普通解剖型钢板力学强度更高、固定更牢靠，具有较好的锚合力和抗拉力，尤其适用于严重骨质疏松或粉碎性骨折患者。但有研究发现锁定钢板治疗不稳定股骨近端骨折时具有较高的机械失败率[7]，并且其昂贵的价格，也限制了其广泛应用与临床。
DHS优点为固定牢固，不但具有静力加压作用，而且还具有动力加压作用应用。时至今日，DHS仍然是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[8]。DHS具有动、静加压的双重作用，固定于股骨上端外侧皮质，起到张力带作用，对骨折端有持续的动态轴向加压作用，可刺激骨折断面，促进骨折端自动靠拢并且得到稳定，患者可早期进行功能活动锻炼，其优点在于有滑动加压功能，可以防止钉端穿透髋臼或股骨头，负重的压力直接传导至骨，而不是内固定物；使骨折复位嵌紧，减少不愈合。且螺丝钉对股骨头的内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下也能起到有效的固定作用[9]。其缺点是切口大、抗旋转能力差、出血多，主钉易引起股骨头切割，而且钢板位于负重线外侧，固定力臂大。方大标等[10]认为，对高龄且有严重骨质疏松的粉碎骨折患者，尤其是股骨距部粉碎的，应慎用DHS，也可以考虑应用DCS。严重骨质疏松患者，骨骼的机械强度较弱也因在术中髋螺钉把持的骨质较少而导致失败。对于股骨转子间不稳定骨折或粉碎骨折合并骨质疏松患者，易出现髋内翻、内固定失败等并发症。因此，DHS可适用于A1、A2型骨折，仅适用于股骨距内侧皮质连续的A1、A2.1型骨折。
PFNA是新改进的PFN系统，而PFN是在Gamma钉的基础上进行改进，在设计上增加了髋螺钉，具有防旋转、稳定、平衡的作用。相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当打入PFNA螺旋刀片时，骨质横切面是四边形骨质隧道，从而防止股骨头和股骨颈分离，避免了可能发生的“Z”字效应或螺钉松动致锁钉退出；其抗切出稳定性高于传统的螺钉系统，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强[11]。并且PFNA操作简单易行，仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈较小的患者。远端一个锁定孔可选择动态或静态锁定，而且改进了尾帽的锁定，使尾帽的锁定更简单。PFNA治疗后生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现了微创外科的精髓。因此，PFNA具有较广泛的手术适应证，除不可用于股骨头和颈的骨折[12]，可用于AO分型的A1～A3型股骨粗隆间骨折外，长型PFNA还可用于股骨近端多发性骨折及病理性骨折等的治疗。
PFNA组术中的手术时间及出血量明显较其他组少，而在疗效及平均愈合时间上各组差异无统计学意义。在本组数据统计过程中，笔者忽略了患者骨质疏松程度、年龄对这些统计数据的影响，只是单纯以内固定方式进行比较，存在一定的片面性。DHS组中手术时间长，出血量相对较多，有患者出现内固定物松动或拔钉，而此患者发生了A3型骨折，DHS并不是其最为合适的适应证。因此，针对不同的骨折类型，选择相应的合适的内固定方式。本研究表明PFNA在对A2.2、A2.3及A3型骨折的治疗上有着较为明显的优势，将能够进一步减少术中的手术时间及出血量，并可进一步减少术后并发症的发生，减少对患者的创伤。
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论文作者:陆刚,李永刚,李长亮 王函,万永亮,王其响
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-9
标签：股骨论文; 患者论文; 转子论文; 钢板论文; 并发症论文; 螺钉论文; 时间论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;