付晓琴1 史淑芳1（通讯作者） 田艳瑛2
【摘 要】 为使医务人员加深对小儿口腔溃疡局部治疗的认识，从近年报道的文献中发现临床运用较多的药物主要有蒙脱石粉（思密达）、康复新液、锡类散、壳聚糖口腔生物敷料、维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E等等，取得了良好的疗效。但由于研究的样本量较小、科学规范的试验少、药物品种较多等问题，使得文献质量不高，临床医务人员难以从中选择合适的治疗措施，缺乏统一的治疗规范，有待进一步探讨。
【关键词】 小儿； 口腔溃疡； 局部药物治疗； 治疗现状
小儿口腔溃疡是常见病，多发病，其病因病理目前还没有完全明确，可由多种原因导致，如精神、饮食、遗传、免疫力等等。其临床表现为口腔黏膜、颊部、舌、牙龈出现单个或多个大小不等的椭圆形溃疡面，表面呈白色或黄白色，溃疡面周围呈红肿、充血，患儿常伴有咽部充血、红肿，发热等，引起患儿局部疼痛、烦躁、流涎、拒食，特别是进食刺激性物品时，疼痛加剧，影响患儿生长发育[1]。本文就近年来报道的小儿口腔溃疡局部治疗措施进行综述，以期为医务人员加深对小儿口腔溃疡治疗的认识。
固态药物治疗
蒙托石粉是由含水硅胶酸盐构成，对黏膜具有强大的吸附能力，其可抑制病毒、细菌产生的毒素，且能与粘液蛋白结合，更大程度的阻止细菌、毒素对黏膜的损害，加强黏膜的韧性，保护口腔及胃肠道黏膜。蒙脱石粉不易被吸收进血液中，不良反应少，安全性高，且口感较好，在儿科及口腔科运用较多[2]。思密达是从天然蒙脱石中提取的具有双四面体氧化硅及单八面体氧化铝组成多层结构的颗粒，颗粒直径细小，很大的表面积，易附着于粘膜面。其功效与蒙脱石基本一致。吴天在[3]选取了80名口腔溃疡患儿，对思密达和冰硼散进行对照研究，结果发现思密达组总有效率为95%，而冰硼散组总有效率为65%,其疗效明显优于冰硼散。蒙脱石粉（思密达）若联合其他药物可取得更好的疗效。汪剑新等[4]用蒙脱石散联合开喉剑喷雾剂(儿童型)与锡类散进行对照疗效观察。结果表明应用蒙脱石散联合开喉剑喷雾剂(儿童型)比锡类散治疗方法，可明显提高小儿口腔溃疡的治疗效果。开喉剑喷雾剂(儿童型)是味微甜的中成药，而锡类散味苦，患儿不易接受。李晶晶等[5]应用维生素AD滴剂联合蒙脱石散治疗此病也取得良好的疗效，且价格低廉，缩短治疗时间。文献中也有联合庆大霉素[6]、锡类散[7]等药物报道，皆取得了较好的疗效。然曾宪涛等[8]对思密达作Meta分析及GRADE标准的证据判定，结果为中等质量、弱推荐。故想进一步确认思密达治疗此病的疗效，需要做进一步的大样本、多中心、高质量的随机对照试验。肿痛安胶囊为临床常用的中成药，其主要功能为化瘀散结、消肿定痛、祛风化痰，张晓蕊等[9]采用肿痛安胶囊内药粉和少量香油调敷于口腔溃疡处，与锡类散作对照研究，结果指示肿痛安胶囊局部运用疗效要优于锡类散。张留勋等[10]采用中药脐疗法治疗小儿口腔溃疡，其用可引火归元的吴茱萸和善行走窜、镇静止痛的细辛共研为粉，之后与唾液调和为糊状直接敷于患儿脐部。结果显示此法无论是疼痛减轻、恢复饮食、溃疡面愈合的时间上都有所缩短，疗效良好。
液态药物治疗
碘甘油由碘、碘化钾和甘油合成，具有防腐、收敛、无异味、味微甜、刺激性小且为浓稠状液体涂抹方便等特点，被用来治疗小儿口腔溃疡。和映花[11]选其与冰硼散对89例患儿进行对照研究，结果其显效率是88.9%，明显高于对照组显效率61.4%。疗效较冰硼散组要好。紫草油是临床治疗烧伤、烫伤的常用药物。其药物作用是化腐生肌、消炎止痛，促进上皮细胞生长。侯莉[12]用其治疗小儿口腔溃疡，结果显示其总有效率为89.29%，疗效较好。紫草油是把紫草加入香油中浸泡加热而成，其制作简单，价格低廉，操作方便，小儿易接受，较适合在基层医院开展。周跃华[13]采用稀释的干扰素局部治疗小儿口腔溃疡，其效果优于桂林西瓜霜喷剂。干扰素有广谱的生物活性，主要是抗多种病毒感染，但小儿口腔溃疡细菌病毒皆有感染，所以此法仅可作为一种辅助治疗手段。开塞露合剂:将庆大霉素注射液8万单位，地塞米松注射液5mg，利多卡因注射液5ml，加入开塞露10ml，摇匀，以消毒棉签沾取涂于口腔溃疡处[14]。此法适合细菌感染者，可收到良好的疗效。壳聚糖口腔生物敷料是一种新型的医用抗菌膜，是非抗生素类的抗菌剂，具有抑菌活性高、广谱、杀灭率高等优点。药液直接喷至患处，药效迅速，可起到消肿止痛、预防感染、保护创面、提高机体局部免疫力的功效。研究表明:壳聚糖口腔生物敷料对于小儿口腔溃疡效果良好，其生物相容性良好，无细胞毒性，无致敏性，对皮肤粘膜无刺激性[15]。但是其价格较贵。临床亦有用口洁素漱口治疗小儿口腔溃疡。其具有广谱杀菌和止痛作用，起效快、作用强、时间长、安全范围大的特点。陈平等[16]用其与西瓜霜喷剂进行疗效观察，发现其疗效优于西瓜霜喷剂。然此药对于年龄较小的儿童实施起来较困难，需要防止小儿漱口时把药物咽下。慕麦琴[17]应用庆大霉素和利巴韦林混入注射用水中，再将混合液加入超声雾化器瓶内，将药物变成微细雾粒，直接喷入溃疡面。由于小儿口腔溃疡面中存在细菌和病毒，庆大霉素为广谱抗生素，对诸多革兰阴性菌、阳性菌均有一定的抑菌和杀菌作用，而利巴韦林对多种病毒亦有一定的抑制功效。故两药联合应用，可起到良好的疗效。此法适合用于住院患儿，而门诊就诊的患儿可能操作起来就不方便了。康复新液是采用现代科技从美洲大镰干燥虫体中提取的纯天然药用成分的液体制剂，含有丰富的生物活性成分，可有效促进细胞生长、增殖，改善创面的微循环，增强机体细胞的免疫功能，有效消除黏膜水肿、减轻疼痛感，使溃疡面迅速的愈合。康复新液无异味、无刺激性，在喷于溃疡面后有清爽感，略甜，有效减轻疼痛，患儿较易接受[18]。潘万谦[19]对康复新液与西瓜霜喷雾剂进行了对照研究，结果在康复新液组总有效率为96.00%，西瓜霜喷雾剂组总有效率为64%，愈合时间康复新液组要比西瓜霜喷雾剂组要缩短近一倍。
混合型药物治疗
利多卡因作为表面麻醉药，具有穿透力强、起效快、作用时间长、对血管无影响、过敏率低，不需要做皮试等优点，是临床运用较广的麻醉药。小儿口腔溃疡其主要的临床表现即为疼痛，尤其在进食时尤为明显，使得小儿拒食。故在口腔溃疡面处涂抹利多卡因后，可使患儿短时间内疼痛感减轻甚至消失，从而能愉快进食，改善机体营养状况，增强免疫力，促进溃疡的愈合，缩短病程。云南白药在改善微循环、抗炎抗菌及调节上皮组织功能等方面有很好的效果。徐玉兰[20]采用云南白药与利多卡因混合液对小儿口腔溃疡进行治疗，结果显示在止痛及缩短病程方面有较好的疗效。鱼肝油粘附性好，可形成一层油性保护膜，隔绝细菌、病毒侵袭；且其中的维生素A,D能够促进上皮细胞修复，发挥营养、保护、促进肉芽组织生长的作用。复合维生素B可增加机体免疫力，促进溃疡面修复。维生素C是酸性很强的还原剂，能增强免疫力，削弱病毒的致病力，抑制病毒繁殖，促进创面愈合，刺激腮腺分泌大量溶菌酶，起到很强的杀菌消炎作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆刘兰海等[21]把利多卡因、鱼肝油滴剂、复合维生素B及维生素C调和成糊状，局部治疗小儿口腔溃疡，结果是溃疡面愈合和恢复进食的时间较单纯使用西瓜霜喷剂的时间明显缩短。此法在止痛和病程缩短方面有良好的疗效。戴国珍等[22]根据三七粉、锡类散和地塞米松的药效特点，将此三药混匀涂擦在溃疡面上，与单纯运用锡类散治疗组进行疗效对照，结果示此混合药物可使创面迅速消肿止痛，病程明显缩短。此三药联合可起协同作用，大大提高了药物的疗效。此治疗措施具有取材容易、价格低廉、方法简单、疗效较高等特点。蜂胶是在临床上运用较多，其作用有抗细菌病毒、抗真菌、消炎止痛、促进组织愈合和调节免疫等。蒙托石粉对黏膜具有强大的吸附能力，其作用是抑制病毒、细菌产生的毒素，加快溃疡面愈合。两药混合在一起既有芳香的气味、较好的口感，又可以附着在溃疡表面，还能提高机体免疫力、抵抗致病微生物、促进溃疡愈合，且不良反应少，不受患儿明显排斥。魏广治等[23]对52例患儿进行对照试验，结果显示其总有效率为96.2%。疗效高于西瓜霜对照组。路苓等[24]在治疗小儿口腔溃疡中，除采取常规治疗外，在溃疡面局部加用维生素E和锡类散混合物，此法中维生素E为脂溶性维生素，对促进组织黏膜修复、产生保护膜、加速溃疡面的愈合，缩短溃疡面愈合时间等方面起到重要作用。
展 望
小儿口腔溃疡是临床上最常见的口腔黏膜疾病，在小儿群中患病率超过10%[24]。好发于3-4岁以下儿童[25]。本病自然病程达1-2周，具有自限性和复发性。因溃疡面的剧痛而严重影响患儿的躯体和精神，表现为烦躁、哭闹、拒食等，使家长十分焦虑。因此，及时缓解甚至消除患儿口腔疼痛为首要问题。故使溃疡尽快愈合、恢复进食，对减轻患儿痛苦和家长的心理负担有重要的临床意义。目前常规治疗此病为:抗生素控制感染，口腔护理，口服维生素C、复合维生素B等对症对因治疗[26]。然小儿口腔溃疡全身用药，用量较大，且能到达患处的药量将更小，副作用更大，所以局部给药是治疗口腔溃疡较理想的给药途径。目前局部治疗措施的临床报道较多，大多是以散剂调敷在溃疡局部或液态药物喷洒局部，或两者联合使用，加大局部的药物浓度，从而获得更好的治病效果。然目前在国内仍然没有制定统一的治疗规范，临床经验较多，所用的药物也比较多，各有优缺点，取得的疗效不尽相同。其原因可能与给予的药物不同或者患儿个人体质有关，亦或是缺乏大样本的临床研究，需要进一步研究，或者加大基础研究，从各个方向研究，尽量使此病可以得到更好的治疗。比如李瑞丽等[27]研制新剂型蜂胶超分子纳米水凝胶的超分子水凝胶治疗小儿口腔溃疡，想通过此剂型实现药物释放的可控性，极大降低药物用量。从而达到用最少的药物治愈此病。
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论文作者:付晓琴1,史淑芳1（通讯作者）,田艳瑛2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/20
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