冠心病上腹部手术全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉效果观察论文_沈志耘

沈志耘(江南大学附属医院无锡市第四人民医院 214062)

【摘要】目的 探讨全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉对冠心病患者上腹部手术麻醉期间生命体征控制影响及麻醉效果。方法 选取80例冠心病上腹部手术患者为研究对象,随机分为两组,对照组40人单纯使用全麻,观察组在对照组麻醉基础上使用胸段硬膜外阻滞,比较分析两组的一般资料,麻醉方法及各时间血压、心率的控制情况及麻醉后的血液动力学指标SI以及血浆CRP、IL-6变化。结果 麻醉开始之前两组血压、心率差异无统计学意义(P>0.05),复合麻醉之后及术后观察组较对照组的血压心率低,手术牵拉脏器、组织时血压、心率高于对照组(P<0.05)。SI以及血浆CRP、IL-6变化有统计学差异(P<0.05)。结论 在冠心病上腹部手术患者中应用全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉的方式可以有效地降低术中的心血管反应,增加麻醉的安全性,较好的控制血压和心率,改善心肌缺血值得临床推广。

【关键词】硬膜外阻滞麻醉 冠心病 应激反应 全身麻醉

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2013)40-0047-02

引言

目前冠心病是中老年常见疾病之一[1]。在冠心病患者麻醉及手术中,应激反应可能会引发机体自主神经系统功能突发改变,并进一步导致种种高危事件发生,如心搏的骤停及心律失常等[2]。全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉可以降低全麻药物用量,进一步增加麻醉的安全性。本文总结分析了我院麻醉科近年来全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉对冠心病患者上腹部手术中的麻醉效果,现报道如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2008年6月~2011年4月腹部手术合并有冠心病患者80例为研究对象,所有患者均存在一定程度的高血压症状,术前ECG检查均存在一定程度的左心室肥大厚、增生、扩大,经心内科进一步确诊为冠心病,其中男性43例,女性37例,年龄为61-76岁,平均年龄(67.3±4.2)岁,胃部手术41例,胆结石手术14例,胆囊切除术35例,冠心病病史1~19年,平均(9.3±2.6)年,心绞痛性冠心病27例,隐匿性冠心病44例,陈旧性冠心病7例。所有患者随机分为两组,观察组、对照组各40例,两组患者在年龄、性别比、入院平均血压,冠心病类型差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均积极控制冠心病症状,术前30min给予3ug/kg东莨菪碱及0.1mg/kg咪唑安定肌肉注射,对照组采用单纯全身麻醉,术前5分钟的经脉慢推芬太尼1.0ug/Kg及咪达唑仑0.06mg/Kg,观察组采用全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉,在对照组用药基础上给予适当减量,并取T8-9作为穿刺点,头端行3.5cm置管,0.25%的丁卡因合剂+1.33%利多卡因共4mL注入,麻醉平面为T4-12,5分钟后再给药1次,术中每50分钟给予1.33%的碳酸利多卡因4ml。书中设置BIS控制指数为50。

1.3 观察指标

记录观察入室时(T1),硬膜外麻醉之后(T2),复合麻醉(T3),术中1h(T4),术后清醒后(T5),5个时间段患者的血压及心率情况。并在各时间段取患者中心静脉血测定CRP、IL-6,并检测SI每搏量指数。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行处理,组间比较采用χ2检验。且P<0.05为对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压控制

两组各时间段血压及心率情况比较见表1,由此可见麻醉开始之前两组血压、心率差异无统计学意义,复合麻醉之后及术后观察组较对照组的血压心率低,手术牵拉脏器、组织时血压、心率高于对照组。

表1 观察组和对照组血压及心率比较(x-±s;SBP:mmHg; HR:次/min)

3 讨论

冠心病是目前外科手术中常见的并发症,对于其术中血压、心率及心血管反应的控制有着重要的临床意义。外科手术过程之中对患者产生了生理性的应激和心理性的应激,病人在术前存在着一定的的恐惧感,心理存在不良记忆的暗示、手术中操作等的刺激都可以能引发应激反应的发生,从而使心血管系统表达出敏感的反应,应激条件之下易发生心血管的应激反应,表现为血压和心率的波动幅度增大,术中切割以及牵拉脏器、组织等均会造成肾上腺激素等等内分泌素的释放,引发病人血压和心率上升,心血管反应发生,降低循环的稳定性,对于那些冠心病的手术患者,则会加重血压调节机制的负担,不良刺激之下迅速发生心血管的明显反应,严重者术中会出现严重的心律失常等一系列的严重心血管事件发生,所以术中对于心血管的反应抑制和预防应作为手术麻醉重点的内容来进行[3]。

硬膜外阻滞麻醉与全麻相比能够减少手术及麻醉给病人生理上造成的干扰影响。上胸段的硬膜外阻滞能够阻断心交感并抑制交感神经的活性,进一步减轻心脏的应激反应,同时能够直接的扩张狭窄冠状动脉,以此改善心内膜的下血流,心肌的血流得到重新的分布,心肌的血液供应改善,心肌缺血情况得到改善,有学者动物实验显示TEA能够扩张狭窄冠状动脉并改善心肌缺血后的恢复。而Davis等动物实验则表明,TEA能够降低狗心肌氧耗,并改善心内膜下缺血心肌组织灌注,并进一步缩小梗死的面积。冠心病病人在围术期常常会因应激反应发生严重的心肌梗死和心肌缺血。这些并发症的发生与术前紧张的心情、术中麻醉及术后的疼痛所引起神经的内分泌、代谢反应有关。术中及术后内源性的儿茶酚胺的分泌良增高能够增加心肌的耗氧量,并诱发患者心肌缺血出现。Locker等研究发现硬膜外阻滞麻醉能够降低全麻诱导和气管插管血流动力的波动。

腹部的器官-感觉神经中的部分分支可以经过内脏的大神经来传导,部分经过迷走神经的反射而进入心脏,神经节的交换部位处于脑干的神经核团中,全麻可以对其传导通路产生影响。但是由于全麻药物用量及术中刺激对患者应激性的心血管反应有着较强的影响,因此采用硬膜外麻醉不仅对患者全麻用量有所降低,同时也可以扩张阻滞的平面血管,对冠心病患者循环稳定性的维持有一定的效果。本文数据显示两组病人再硬膜外成功麻醉之后血压和心率不同程度的得到了下降,术中采用全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉,观察组的病人的血压和心率下降较对照组要大,但在术中牵拉脏器时.观察组的病人心血管的反应小于对照组,则出现对照组血压和心率变化更加明显的情况发生。

冠心病病人血清IL-6及CRP的水平和冠心病的危险因素有一定相关性。血浆中的CRP浓度升高预测者不稳定型心绞痛预后。而IL-6为多功能细胞因子,是机体的多种细胞共同产生分泌的,其包括平滑肌细胞、血管内皮细胞等,在心肌缺氧时,IL-6的分泌会有所增高。而CRP为急性时相的反应蛋白,肝细胞对其合成和分泌,在组织损伤的时候血浆中的CRP浓度出现迅速剧烈的升高。所以术中对IL-6和CRP的检测对冠心病病人术中及术后的治疗和预后有着重要的指导意义。本文结果表明复合麻醉之后及术后观察组较对照组CRP、IL-6值降低可以看出,通过全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉相比单纯全麻对于冠心病患者腹部手术中的血流动力学更加平稳,预后危险因素降低,对心肌有着更好的保护作用。

芬太尼是阿片受体激动剂,镇痛效果较强,其可以抑制儿茶酚胺类物质释放,从而抑制心血管的活性物质出现不良反应。而咪达唑仑是苯二氮革类制剂,属于新型水溶性制剂,其镇静和顺行性的遗忘作用较强,对于中枢镇静的作用可通过抑制中枢神经通过内脏的大神经传导不良刺激的作用,从而减少了术中心血管的反应,另一方面由于顺行性遗忘的作用可以消除病人对刺激的一些不良记忆.进一步减轻术后病人心血管系统的应激反应[4]。

本文通过总结分析我院麻醉科近年来全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉对冠心病患者上腹部手术中的麻醉效果可以看出,在冠心病上腹部手术患者中应用全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉的方式可以有效地降低术中的心血管反应,增加麻醉的安全性,较好的控制血压和心率,改善心肌缺血值得临床推广。

参考文献:

[1]林萍,谢晓林,胡芸.应用冠状动脉钙化积分诊断老年人冠心病的研究[J].中华老年医学杂志,2009,28(2):97-99.

[2]何青.老年人冠心病治疗研究进展[J].中国心血管杂志,20 10,15(2):81-83.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:194.

[4]许晓勤,范圣登,丁洁,等.全麻复合硬膜外阻滞术对腹部手术患者脑电双频谱和心率变异性的影响[J].山东医药,2007,47(29):66-67.

论文作者:沈志耘

论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿

论文发表时间:2014-4-24

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